REPORTE DE CASO

 

Síndrome POEMS: mujer de 60 años con adenopatías múltiples, polineuropatía y enfermedad de Castleman

 

POEMS syndrome: 60-year-old woman with multiple adenopathies, polyneuropathy and Castleman's disease.

 

Eloy Peña,1

Sonia Indacochea,1

Daniel Angulo,1

Richard Rubio1 y

Juan Diego Podestá2

 

https://doi.org/10.36393/spmi.v32i3.477

 

1.       Médico internista. Servicio de Medicina Interna, Hospital Nacional Essalud Edgardo Rebagliati Martins, Lima.

2.       Médico residente de Medicina interna. Servicio de Medicina Interna, Hospital Nacional Essalud Edgardo Rebagliati Martins, Lima.

 

 

RESUMEN

Se reporta el caso de una paciente mujer de 60 años, con seis meses de enfermedad, caracterizado por adenopatías axilares, debilidad generalizada ascendente e hiperpigmentación de piel. Los estudios de imágenes mostraron adenopatías cervicales, axilares y mediastinales, hepatoesplenomegalia, lesiones osteoblásticas en fémur y arco costal. La electromiografía mostró polineuropatía periférica sensitivo-motora de tipo axonal. La inmunofijación en suero reveló componente monoclonal de clase IgG tipo lambda y la biopsia de ganglio axilar presentó hallazgos consistentes con enfermedad de Castleman, por lo que el diagnóstico final fue síndrome POEMS.

 

Palabras clave. síndrome de POEMS, enfermedad de Castleman, gammapatía monoclonal, polineuropatía.

 

ABSTRACT

We report the case of a 60-year old female patient with 6-month disease time characterized by axillary adenopathy, generalized ascending weakness and hyperpigmentation of the skin. Imaging studies showed cervical, axillary, mediastinal adenopathy, hepatosplenomegaly, osteoblastic lesions in femur and costal arch. Electromyography showed axonal-type motor peripheral sensory polyneuropathy. Serum immunofixation revealed monoclonal component of Lambda type IgG class and axillary lymph node biopsy showed findings consistent with Castleman disease; so, the final diagnosis was POEMS syndrome.

 

Keywords: POEMS syndrome, Castleman disease, monoclonal gammopathy, polyneuropathy.

 

INTRODUCCIÓN

Las gammapatías monoclonales comprenden varias enfermedades como amiloidosis de cadenas ligeras (AL), gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS), mieloma múltiple (MM), macroglobulinemia de Waldestrom y síndrome POEMS.1 Tienen una prevalencia de 3 % a 4 % en mayores de 50 años y de 5 % en mayores de 70 años.2

 

El POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopa­ tía, cambios en la piel) es un síndrome paraneoplásico raro, secundario al trastorno de las células plasmáticas.3 Afecta a 0,3 por 100 000 habitantes y su incidencia máxima se encuentra en la quinta y sexta décadas de la vida.4

 

La presencia de polineuropatía más cualquiera de los siguientes hallazgos: proteína monoclonal, trombocitosis, anasarca, papiledema y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica que no responde al tratamiento debe hacer pensar en POEMS. Una buena historia clínica y un minucioso examen físico, seguidos de exámenes auxiliares adecuados como evaluación radiográfica de huesos, medición sérica de factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF) y biopsia de médula ósea, pueden diferenciar el POEMS de otras gammapatías monoclonales.5­8

 

Existe una variante de la enfermedad de Castleman (EC) con POEMS que no presenta proliferación de células plasmáticas clonales, pero sí muchas de las otras características paraneoplásicas.9 La EC puede estar asociada o no al POEMS. La EC se clasifica en unicéntrica y multicéntrica. La multicéntrica puede cursar con neuropatía periférica, que, a diferencia de la neuropatía en el POEMS, es sensorial, distal y leve.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 60 años, natural de Ica y procedente de Lima, ocupación ama de casa, raza mestiza, con antecedente de sinusitis crónica hace 15 años. Con seis meses de evolución, de curso insidioso y progresivo, inició con aparición de tumoración axilar bilateral de aproximadamente 2 cm, no dolorosas y poco blandas. Cinco meses antes del ingreso, se agregó parestesias y aumento de volumen en los miembros inferiores, que, posteriormente, progresan a debilidad muscular de esas extremidades, que, después, asciende a miembros superiores. Tres meses antes del ingreso, notó coloración oscura en piel de manera generalizada, la cual aumentó en intensidad en el tiempo. Un mes antes del ingreso, la debilidad generalizada era marcada y cursaba con dolor urente en las extremidades, con dificultad para la bipedestación. Dos semanas antes del ingreso, acudió a un hospital, donde le realizan biopsia de la tumoración axilar y la informan como cambios reactivos y folículos con morfología similar a EC tipo hialino­vascular, por lo que es referida a nuestro nosocomio, para continuar el diagnóstico y determinar el tratamiento.

 

Examen físico

Al ingreso, la paciente estaba lúcida, con funciones vitales estables. Con hiperpigmentación generalizada de la piel, sin compromiso de mucosas, edema bilateral moderado de miembros inferiores hasta las rodillas (Figura 1). Dolor moderado a la palpación en las extremidades, sin compromiso articular. Ganglios axilares bilaterales de cerca de 2 cm, poco blandos, no dolorosos y móviles. Se logra palpar borde hepático a 2 cm debajo del reborde costal derecho, bazo no palpable. Al examen neurológico, fuerza muscular disminuida (3/5), de predominio distal simétrico, hiporreflexia generalizada y sensibilidad disminuida de manera generalizada a nivel periférico. Resto del examen clínico sin alteraciones.

 

Figura 1. Hiperpigmentación generalizada de la piel y edema blando de los miembros inferiores.

 

Exámenes auxiliares

Hemoglobina 17 g/dL, leucocitos 9 110/mm3 (neutrófilos 58,2 %, linfocitos 30,8 %) y plaquetas en 329 000/mm3; proteínas totales 5,8 g/dL, albúmina 2,9 g/dL; fosfatasa alcalina 157 UI/L, bilirrubinas normales.

 

Examen de orina, electrólitos y perfiles renal, lipídico y de coagulación en rangos normales.

 

TSH 6,63 (VN 0,4­4 mUI/mL), T4 libre 1,12 (VN 0,8­1,9 ng/dL), T3 libre 1,37 (VN 1,8-4,2 pg/mL), PTH 1,8 pg/mL (VN 11-67 pg/mL), prolactina 22,9 (VN< 25 ng/mL), FSH < 0,1 (VN 25-134 mUI/mL), LH< 0,1 (VN 7-58 mUI/mL), HbA1C 6,1 %, insulina basal 10,8 (VN 9,3-29,1 uUI/mL), péptido C basal 3,92 (VN 0,9-7,1 ng/mL), ACTH 20,12 (VN hasta 46 pg/mL) y cortisol 10,1 (VN 5­25 mg/dL).

 

Virus Epstein­Barr, TORCH, HTLV I­II, VIH, virus herpes humano tipo 8 (VHH­8), marcadores tumorales, DHL, β2- microglobulina y baciloscopia para tuberculosis negativos.

 

El estudio tomográfico (TAC) evidenció ganglios axilares bilaterales a predominio derecho, siendo el mayor de 28 mm, además de hepatoesplenomegalia, quistes hepáticos simples y un nódulo pulmonar de 6 mm en segmento posterior del lóbulo posterior derecho no calcificado.

 

Electromiografía: signos compatibles con polineuropatía avanzada sensitivo­motora de tipo axonal, activa y con escasos signos de reinervación.

 

Electroforesis de proteínas en suero: presencia de banda a nivel de tercio distal de fracción gamma, con componente monoclonal de clase IgG tipo lambda.

 

TAC de cerebro, tórax, abdomen y pelvis con contraste: nódulo de 6 mm en el segmento posterior del lóbulo posterior derecho no calcificado; ganglios axilares, el derecho de 28 mm; hígado con numerosas formaciones quísticas simples, ninguna lesión sólida (Figura 2).

 

Figura 2.TAC con contraste.A) Ganglios axilares. B) Hígado con algunos quiste simples.

 

Gammagrafía ósea: hipercaptación patológica en tórax y fémures, sugerentes de lesiones osteoblásticas; corrobo­ radas con PET scan, con hipermetabolismo focal de localización intramedular en los dos tercios proximales de fémur izquierdo y lesión blástica sin metabolismo en el 12.° arco costal posterior izquierdo. (Figura 3).

 

Figura 3.A) Gammagrafía: hipercaptación anormal. B) PET. Scan: hipermetabolismo focalizado en el fémur izquierdo y en el 12 arco costal posterior izquierdo.

 

Estudio de médula ósea: celularidad de 40% con plasmocitosis atípica (células plasmáticas en 10 %) e hiperplasia megacariocítica.

 

Biopsia de ganglio axilar: folículos linfoides hipertró- ficos e hipotróficos, hiperplasia concéntrica de la zona del manto y presencia de células plasmáticas en los cortes germinales y el área interfolicular (Figura 4). La inmunohistoquímica mostró presencia de células B y T en sus respectivos compartimientos, sin evidencia de proliferación neoplásica, por lo que se concluyó en hallazgos consistentes con EC, variante plasmocelular.

 

Figura 4. Ganglio axilar: folículos linfoides hipertróficos e hipotróficos, e hiperplasia concéntrica de la zona del manto.

 

DISCUSIÓN

En 1954, Castleman describió a un hombre de 40 años, con historia de fiebre de varios años, tos no productiva y dolor torácico a quien se le encontró una masa en el mediastino; en la escisión quirúrgica, la patología mostró linfoproliferación.10 Este caso seguidos de otros 12 pacientes informados por Castleman es lo que ahora se conoce como EC unicéntrica (ECU).11

 

La EC en un trastorno linfoproliferativo raro, caracte­ rizado por hiperplasia angiofolicular del nódulo linfá- tico. Comprende dos categorías, la ECU –linfadenopatía solitaria– y la EC multicéntrica –múltiples linfade­ nopatías (ECM)–. La ECM puede estar asociada a virus herpes humano tipo 8 (VHH­8) o ser VHH­8 negativo. La ECM que es VHH­8 negativo se subdivide en la asociada a POEMS y la ECM idiopática (ECMi). Esta última puede estar asociado a trombocitopenia, anasarca, mielofibrosis, falla renal y organomegalia (TAFRO).12

 

La ECU puede presentarse a cualquier edad, la mediana de edad es de 30 a 34 años, con un ligero predominio femenino (60 %). La incidencia es de 15 a 19 pacientes por un millón de personas-año, y 95 % de casos tienen histología de tipo hialino vascular. No hay asociación con infección por VIH o VHH-8 y no se han identificado factores de riesgo epidemiológicos. La ECM tiene una prevalencia total de 21 a 25 por millón de personas-año, La incidencia de ECMi es de 5 por un millón al año, pero con una variación regional importante. La ECM más VHH­8 es más común en pacientes infectados por VIH o cualquier otra causa de inmunosupresión.13

 

La ECU está limitada a una única cadena o área ganglionar. Por lo general es asintomática, por lo que el ganglio afectado se descubre incidentalmente. Los síntomas que podrían presentarse son por afectación local de la tumoración y, en los casos excepcionales en que hay síntomas sistémicos, probablemente estén relacionados al incremento de la interleucina 6 (IL6). El ganglio afectado tiene un tamaño promedio de 5,5 cm; 29 % se encuentran en el mediastino; 23 %, en el cuello; 21 %, en el retroperitoneo; 17 %, en otras áreas.

 

El diagnóstico se hace con anatomía patológica. La extirpación del ganglio casi siempre es curativa pero se han reportado recurrencias, y no se han reportado casos de transición a ECM. Existen teorías inflamatorias, virales y neoplásicas no corroboradas para explicar la patogénesis. La célula responsable y las vías de señalización específica no han sido identificadas.14

 

La ECM afecta múltiples localizaciones, cursa con hepatoesplenomegalia, fiebre y sudoración nocturna, puede ser agresiva y se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. Puede virar a linfoma plasmablástico. La causa es multifactorial y en muchos casos son idiopáticos. La ECM asociada a VHH­8 casi siempre está relacionada a inmunosupresión, en especial VIH. En estos pacientes, el VHH-8 es la causa etiológica bien establecida. El VHH­8 infecta las células B y los blastos de los ganglios linfáticos. El virus sintetiza una proteína homologa a la IL6 denominada IL6 viral (vIL6), que desencadena la cascada inflamatoria responsable de la sintomatología.15­17

 

La ECM asociada a POEMS es un síndrome paraneoplásico debido a un trastorno de las células plasmáticas. La patogénesis exacta aún no se conoce pero algunas citocinas juegan un rol muy importante. Los niveles séricos de VEGF aumentan notablemente y se correlacionan con la actividad de la enfermedad; la IL­1B, TNF y los niveles de IL­6 también aumentan. La neuropatía es la característica dominante del síndrome, comienza como neuropatía sensorial, periférica, ascendente, simétrica y el dolor puede ser una característica dominante. En 95 % de los pacientes hay lesiones osteoscleróticas, y la búsqueda de lesiones en medula ósea debe ser exhaustiva. Es común encontrar edema periférico, derrames pleural y pericárdico y ascitis. Hasta 75 % de los pacientes pueden tener organomegalia. De 11 % a 30 % de los pacientes con POEMS que tienen trastorno de células plasmáticas clonales presentan EC. La anomalía endocrina más común es el hipogonadismo, seguida de anomalías de tiroides, páncreas y suprarrenales. La piel se afecta con hiperpigmentación. Al menos un tercio de los pacientes presentan edema de papila. La hipertensión pulmonar está presente en 25 % de los casos y la enfermedad renal, en menos de 10 %. Los pacientes tienen mayor riesgo de trombosis arterial y venosa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y síndrome de Budd­Chiari.18

 

El diagnóstico de POEMS se confirma con presencia de los dos criterios mandatorios, uno de los tres criterios principales y uno de los seis criterios menores.19 Tabla 1.

 

Tabla 1. Criterios diagnósticos del síndrome POEMS.

-          Criterios mandatorios

1.       Polineuropatía (típicamente desmielinizante)

2.       Trastorno proliferativo de células plasmáticas monoclonales (casi siempre lambda)

-          Criterios principales (uno requerido)

1.       Enfermedad de Castleman

2.       Lesiones osteoscleróticas

3.       Incremento de los niveles del factor de crecimiento de endotelio vascular (VEGF)

-          Criterios menores

1.       Organomegalia

2.       Sobrecarga de volumen extravascular (edema, efusión pleural, ascitis)

3.       Endocrinopatía

4.       Cambios en la piel

5.       Papiledema

6.       Trombocitosis, policitemia.

-          Otros síntomas y signos. Pérdida de peso, hiperhidrosis, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, trombosis, diarrea, valores bajos de vitamina B12

Fuente: Dispenzieri A.Am J Hematol. 2015;90(10):953.

 

El tratamiento del POEMS puede estar dirigido a uno de los tres objetivos siguientes: las células clonales especí­ ficamente; las citocinas, sobre todo VEGF; la mejora del cuadro neurológico. Se propone un algoritmo de trata­ miento basado en la existencia o ausencia de la afectación de la médula ósea: si hay compromiso de médula ósea la terapia debe ser sistémica; si no hay compromiso de medula ósea y tiene de una a tres lesiones óseas debe re­ cibir radioterapia; si hay mayor número de lesiones debe recibir tratamiento sistémico, que puede ser con melfalán más dexametasona, talidomida más dexametasona, lena­ lidomida más dexametasona o regímenes de bortezomib y la posibilidad del trasplante autólogo de médula ósea con buena respuesta y tasas altas de sobrevivencia.20­22

 

El síndrome TAFRO corresponde a un subtipo de ECMi caracterizado por trombocitopenia (T), anasarca (A), fiebre (F), fibrosis reticulina (R) y organomegalia (O). La presencia de trombocitopenia en ausencia de hipergammaglobulinemia sugiere este síndrome en el contexto del hallazgo patológico de EC.23

 

En el presente caso, se encontró electroforesis de proteí­ nas en suero con componente monoclonal de clase IgG tipo lambda (criterio mandatorio). La electromiografía y la velocidad de conducción con signos de polineuropatía avanzada sensitivo­motora de tipo axonal activa y con escasos signos de reinervación (criterio mandatorio). La biopsia de ganglio axilar fue consistente con EC, variante plasmocelular (criterio principal). La gammagrafía ósea y la PET/CT hallaron compromiso óseo de tipo osteo­ blástico (criterio principal). Además, organomegalia, en­ docrinopatía (hipogonadismo e hipotiroidismo subclíni­ co), edema y cambios en la piel como criterios menores.

 

Con la presencia de dos criterios mandatorios más dos criterios principales y cuatro criterios menores, se hizo el diagnóstico de POEMS. La paciente fue transferida al servicio de Hematología, para el tratamiento especializado, que en este caso fue trasplante de médula ósea, y cursó con buena evolución clínica.

 

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Correspondencia: Eloy Peña

eloy.pena.m@upch.pe

 

Fecha de recepción: 15 de julio de 2019.

Fecha de aceptación: 30 de julio de 2019.

 

Citación:

Peña E, Indacochea S,Angulo D, Rubio R, Podestá JD. Síndrome POEMS: mujer de 60 años con adenopatías múltiples, polineuropatía y enfermedad de Castleman. Rev Soc Peru Med Interna. 2019;32(3):107-111. https://doi.org/10.36393/spmi.v32i3.477