REPORTE DE CASO
Feocromocitoma relacionado
a mielolipoma
Myelolipoma-related pheochromocytoma
Oscar G. Pamo-Reyna,1
Edwin Hidalgo-Arroyo,1
Mauricio Guerra-Raygada,2
Zenaida Lozano-Miranda3 y
César Chian-García4
https://doi.org/10.36393/spmi.v32i3.480
1.
Médico internista.
Servicio de Medicina interna, Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL), Lima. Facultad
de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia (FM UPCH).
2.
Médico cardiólogo.
Servicio de Cardiología. HNAL, Lima.
3.
Médico patólogo.
Servicio de Patología, HNAL, Lima.
4.
Médico patólogo.
Servicio de Patología, HNAL, Lima. FM UPCH.
RESUMEN
Mujer de 42 años que ingresó por hipertensión arterial maligna. Se le halló
una tumoración suprarrenal izquierda de característica grasa, con elevación de las
metanefrinas en orina de 24 horas. Con el diagnóstico
de feocromocitoma, se le realizó una adrenalectomía. Se
halló un mielolipioma. Después, la presión arterial se
normalizó y la excreción de metanefrinas en orina de 24
horas estuvieron dentro de valores normales.
Palabras clave: Hipertensión arterial maligna, Suprarrenal, Mielolipoma, Metanefrinas, Feocromocitoma.
ABSTRACT
A 42-year-old woman was
admitted with malignant arterial hypertension, and
a left adrenal tumor of fat
characteristics was found, with elevated
excretion of 24 hour-urine metanephrines. With the diagnosis of pheochromocytoma,
she underwent an adrenalectomy. It was found
a myelolipoma. Afterwards, the blood pressure
was normal and the excretion of 24-hour urine metanephrines was normal too.
Keywords: malignant high blood pressure, adrenal, myelipoma, metanephrines, pheochromocytoma.
INTRODUCCIÓN
El feocromocitoma puede presentarse como hipertensión
arterial sostenida o crisis hipertensivas con cefalea, palpitaciones, sudoración
profusa y ansiedad. Es un tumor raro de las células cromafines,
productoras de catecolaminas, de la médula suprarrenal en el 90 % de los casos.
El 10 % restante está conformado por dichos tumores de localización extraadrenal (base del cerebro, corazón, vejiga, etc.) y son
denominados paragangliomas.Alrededordel30 %defeocromocitomas
es de carácter hereditario y relacionado con un rasgo autosómico dominante. Algunos
de estos forman parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2a y 2b, de la enfermedad
de von Hippel Lindau, la neurofibromatosis y el paraganglioma
familiar.1
Ocasionalmente se han descrito casos de la asociación de mielipoma con hipertensión arterial o feocromocitoma.
El mielolipoma es una neoplasia benigna de la corteza
adrenal, compuesto por grasa y tejido mieloide, y es el segundo incidentaloma suprarrenal primario más común (6 %-16 %), después
del adenoma suprarrenal, y la mayoría de veces no es funcionante.
Se presenta el caso de una paciente con un síndrome de feocromocitoma asociado a un mielipoma.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente mujer de 42 años, natural y procedente de Lima, con antecedentes
de asma bronquial desde los 6 años de edad, con tratamiento ocasional con salbutamol
inhalatorio; hipotiroidismo a los 14 años por enfermedad de Hashimoto, en tratamiento
con levotiroxina, 100 µg/d; “resistencia a la insulina”
a los 20 años en tratamiento con metformina, 850 mg, dos
veces/d. Se presentó con un mes de enfermedad, caracterizado por aparición de escotoma
en el cuadrante temporal superior del ojo derecho, luego presentó escotoma central
en campo visual izquierdo. Solo presentó cefalea frontal pulsátil de intensidad
7/10 el día previo al inicio de molestias visuales, que cedió con naproxeno, 550
mg, vía oral.
Al ser evaluada se encontró PA 240/140 mmHg y frecuencia
cardiaca de 85 latidos/min, y fue hospitalizada en UCI Coronarios, por emergencia
hipertensiva. Durante su hospitalización, se controló la presión arterial tras la
administración de nitroglicerina y labetalol; y, después
recibió telmisartán, nifedipino
y espironolactona.
Examen físico
IMC 32, tejido celular subcutáneo aumentado y de distribución centrípeta.
Pulmones, cardiovascular y abdomen sin alteraciones. Fondo de ojo: hemorragias en
astilla y manchas algodonosas; vasos retinianos de calibre disminuido a predominio
arterial y edema de mácula.
Exámenes auxiliares
Se encontró leve anemia microcítica e hipocrómica, y los valores de HCO3 29 mEq/L,
K 2,6 mEq/L, Na 133 mEq/L y Cl 95 mEq/L.
ACTH 10,9 pg/mL (VN:
5,0-63,0 pg/mL) y cortisol a.m.
9,7 µg/dL (VN: 6,2-26,0 µg/dL);
aldosterona plasmática 15,4 ng/dL
(primera hora de la mañana, en posición decúbito supino, VN: 2,94-16,1 ng/dL), actividad de renina plasmática
3,4 ng/mL/h (VN: 1,5- 5,7 ng/mL/h) y aldosterona plasmática/actividad
de renina plasmática (PAC/PRA) 4,52 (VN: 0,9-28,9),
Metanefrinas en orina de 24 h: 2,21 mg/24h (VN: 0,05-1,00 mg/24h)
y metanefrinas/creatinina 1,58 (VN:0-0,60).
Electrocardiograma: ritmo sinusal, crecimiento
biauri- cular, hipertrofia ventricular izquierda y sobrecarga
sistólica del ventrículo izquierdo.
Ecocardiografia: función sistólica de ambos ventrículos conservada,
disfunción diastólica tipo 1, motilidad global y segmentaria conservada e hipertrofia
concén trica grave del ventrículo
izquierdo.
Tomografía de abdomen: tumoración suprarrenal izquierda de 8 cm de diámetro,
con densidad caracte- rística
de tejido graso (Figura 1).
Figura 1.Tumoración suprarrenal izquierda con densidad de tejido graso.
Evolución
Los niveles de K, Na y Cl se corrigieron en los
dos días posteriores solo con el control de la presión arterial, sin necesidad de
reposición de estos electrólitos.
Se realizó la adrenalectomía laparoscópica, previo bloqueo alfa y beta, con
terazocina y propranolol. La
pieza macroscópica tuvo un peso de 150 g, medía 8,7 x 7,0 cm x 4,0 cm, con la superficie
rodeada de grasa. Al corte, se evidenció un parénquima amarillento con extensas
áreas hemorrágicas y calcificaciones adyacentes al tejido adiposo (Figura 2).
Figura 2. Cortes transversales de la tumoración suprarrenal.
En el estudio anatomopatológico de la tumoración
suprarrenal extraída se confirmó el diagnóstico de mielolipoma
y no se distinguió otro tejido característico (Figuras 3).
Figura 3.A) (HE, 4x) Hacia la derecha, remanente de corteza suprarrenal y,
a la izquierda, tejido adiposo entremezclado con tejido hematopoyético. Las zonas
más basofílicas corresponden a islas eritroides. B) (HE, 10x). Nidos eritroides
basofílicos, celdas adiposas, depósitos de hemosiderina
(color marrón) y numerosos glóbulos rojos. C) Inmunohistoquímica
(40x) con sinaptofisina, resaltando el componente neuroendocrino
en medio del tejido adiposo.
La presión arterial se mantuvo normal en el posoperatorio inmediato, sin
la administración de antihipertensivos, y el dosaje control
de metanefrinas en orina fue de 0,098 mg/24h (VN: 0,05-1,00
mg/24h).
DISCUSIÓN
La hipertensión arterial grave de la paciente más la retinopatía hipertensiva
grado 4 llevaron al diagnóstico de hipertensión arterial maligna. Los estudios descartaron
patología vascular renal, glomerulopatías, enfermedades
autoinmunes, consumo de simpaticomiméticos y fármacos. Con foco en la hipertensión
maligna de causa endocrinológica, los resultados de ACTH y cortisol descartaron
hipercorticismo. Por la presencia inicial de hipopotasemia se planteó un hiperaldosteronismo
primario pero los valores normales de aldosterona plasmática, de la actividad de
renina plasmática y de la relación PAC/PARA menor de 300 ng/L
fueron normales.4,5
Las metanefrinas en orina de 24 h y la relación
metanefrinas/creatinina estuvieron elevadas; y, con metanefrinas en orina de 24 h >110,7 µg/d, por lo que se
alcanzaba una sensibilidad de 80 % y especificidad de 82 % para el diagnóstico de
feocromocitoma.4,6,7
Por todo lo mencionado, el diagnóstico de feocromocitoma
era la primera posibilidad; pero, lo que hallamos, desde el punto de vista de imágenes
y de histopatología, fue una tumoración suprarrenal que correspondía a un mielolipoma.
El mielolipoma es una tumoración benigna, usualmente
no funcionante, compuesto por tejido adiposo maduro y
células hematopoyéticas, y que se encuentra en la lista de los tumores estromales y mesenquimatosos de la
corteza adrenal según la última actualización de tumores endocrinos de la WHO.8
El mielolipoma rara vez pueden ser extraadrenal (mediastino, bazo, riñón, huesos, tórax, cavidad
nasal, corteza suprarrenal ectópica, extradural o en los
ojos).
El número de reportes de casos sobre mielolipomas
suprarrenales ha aumentado considerablemente en las últimas décadas debido a los
métodos de diagnóstico por imagen como TEM y RMN. En la tomografía, los valores
de atenuación de –90 a –120 HU son característicos del tejido adiposo, y la presencia
de densidad de grasa es útil y fundamental en el diagnóstico de una masa como un
mielolipoma.8 En el diagnóstico diferencial radiológico hay que considerar el liposarcoma retroperitoneal y el angiomiolipoma
extrarrenal.
Los mielolipomas pueden producir síntomas por el
tamaño que pueden alcanzar, provocando molestias vagas, dolor o compresión de estructuras
vecinas.
Se pueden asociar a hipertensión arterial, obesidad, diabetes, aterosclerosis
y neoplasia maligna; y, el 10 % puede coexistir con desórdenes endocrinológicos
como hiperplasia adrenal congénita, virilización simple,
deficiencia de 21hidroxilasa, de 17alfahidroxilasa y, más raro, deficiencia de
11betahidroxilasa, que se manifiestan como hipercortisolismo,
hiperaldos teronismo e hiperandrogenismo, que desaparecen con la extirpación del tumor,
por lo que se tratarían de mielolipomas funcionantes.9,10
Son escasos los reportes de mielolipomas asociados
a feocromocitomas o hipersecreción de catecolaminas, así
se tiene los siguientes:
-
Una mujer de
39 años, con historia de cefalea e hiperhidrosis, con niveles elevados de norepinefrina
en suero, y de dopamina, norepinefrina,
normetanefrina y ácido vanilmandélico
en orina de 24 horas; y, se halló dos tumores adrenales derechos: un mielolipoma de 23 g y un feocromocitoma
de 48 g, este último con elevadas concentraciones de aminas adrenérgicas.11
-
Una mujer de
52 años con hipertensión de larga evolución con
un incidentaloma suprarrenal izquierdo. Con el diagnóstico
clínico presuntivo de feocromocitoma se realizó la adrenalectomía.
El examen histopatológico reveló un tumor mixto de un mielolipoma
grande con focos infiltrantes de médula suprarrenal. Después de la adrenalectomía,
la presión arterial y las anomalías bioquímicas se normalizaron.12
-
Una paciente
de 48 años con hipertensión arterial, tumoración adrenal derecha de 11,0 x 10,5
x 7,0 cm, y con metanefrinas elevadas en orina de 24 h
3,5 veces por encima del límite superior normal; y, que luego de adrenalectomía,
se confirmó mielolipoma, la presión arterial se controló
y las metanefrinas se normalizaron.13
-
Una paciente
de 53 años con hipertensión de larga data fue evaluada por dolor en el flanco izquierdo.
La TAC abdominal reveló una masa suprarrenal izquierda de 2,8 cm. Los niveles de
metanefrina, normetanefrina
y ácido vanilmandélico en una muestra de orina de 24 h
estuvieron incrementados. La adrenalectomía reveló una masa nodular con una superficie
roja al corte en la región medular, y médula agrandada. En el examen microscópico,
la masa se componía de tejido adiposo maduro mezclado con tejido hematopoyético,
con una médula hiperplásica con una relación cortico/medular
de 1:5. Después de la cirugía, los niveles de presión arterial y catecolaminas se
normalizaron.14
-
Un varón
de 68 años con hipertensión no controlada y masa suprarrenal. La RMN reveló una
masa suprarrenal izquierda hemorrágica
de 9 cm que contenía grasa. Se halló un aumento de las catecolaminas en suero y
orina y VMA en orina de 24 h (normetanefrina en suero,
295 pg/mL; normetanefrina en orina, 1 586 μg/24
h; VMA en orina de 24 h, 11,1 mg/24 h), que llevó al diagnóstico preoperatorio de
feocromocitoma. A la macroscopia,
la glándula suprarrenal estaba reemplazada (> 95 %) por tumor hemorrágico y friable,
de 11 × 9,5 × 7 cm, con un borde no continuo de corteza suprarrenal en la periferia
del tumor. A la microscopía, reveló un tumor mayormente hemorrágico compuesto de
grasa madura con islas de células hematopoyéticas, compatible con mielolipoma suprarrenal.15
-
Un varón de
58 años, con diabetes mellitus, hipertensión arterial, con dolor en hipocondrio
y región lumbar izquierda, causado por una enorme tumoración suprarrenal
izquierda de 18,4 x 10,1 cm, con características de mielolipoma
en la TAC, con dosaje de ácido vanilmandélico
en orina de 24 h de 80,89 mg/d (VN: 1,6-4,2 mg/d), quien luego de adrenalectomía
se volvió normotenso, y el nuevo dosaje
de ácido vanilmandélico fue de 4,13 mg/d, y en la patología
se encontró solo mielolipoma.16
-
Un paciente
de 40 años con hipertensión arterial y tumoración adrenal derecha de 9,8 x 8,5 cm,
con metanefrinas en orina de 24 h tres veces por encima
del límite superior normal y que luego de adrenalectomía se confirmó mielolipoma en la histopatología y la inmunohistoquímica
del espécimen reveló ser positivo para la cromogranina
A, sugerente de gránulos secretores de catecolamina.17
El presente caso se trató de una paciente que se presentó como hipertensión
arterial maligna y se le halló un mielolipoma suprarrenal
izquierdo secretor de catecolaminas, demostrado por la elevada excreción de metanefrinas en orina de 24 h.
En la histopatología, no se encontró un tumor ni hiperplasia de células cromafines, excepto algunas células dispersas que dieron tinción
positiva para sinaptofisina. Luego de la adrenalectomía,
la excreción urinaria de metanefrinas disminuyó a valores
normales.
Los mielolipomas son tumores en su mayoría benignos,
y algunos pueden estar asociados a endocrinopatías o ser secretores de hormonas;
y, de estos, pueden ser secretores de catecolaminas, lo que nos llevaría al diagnóstico
de feocromocitoma producido por el mielolipoma, como sería nuestro caso.
Por lo expuesto anteriormente, el feocromocitoma
es un síndrome antes que una entidad única, dado que tiene múltiples causas. Con
respecto al mielolipoma, este puede asociarse con un tumor
o con una hiperplasia de células cromafines o per se producir
catecolaminas. Lo que falta explicar es la producción de catecolaminas por el mielolipoma.
La producción de catecolaminas ocurre en las células cromafines
del tejido adrenal y en las neuronas pero también por las células inmunitarias activadas
(linfocitos B y T y los macrófagos). Algunos estudios demuestran que el tejido adiposo
blanco y pardo de las ratas poseen las enzimas para la producción de catecolaminas,
independientemente de la inervación simpática, especialmente en situaciones de estrés.18-19
Esto llevaría a postular que una incrementada expresión de determinada alteración
genética se traduce en una excesiva producción de catecolaminas por el tejido adiposo,
como sería el caso del mielolipoma, causando el síndrome
de feocromocitoma. Esto podría confirmarse midiendo la
cantidad de catecolaminas en el tejido del mielolipoma,
en ausencia de tumor o hiperplasia de células cromafines,
En conclusión, ante cualquier tumor suprarrenal con características grasas
que sugiera un mielolipoma, debe hacerse el estudio correspondiente
en búsqueda de que se trate de un tumor secretor de hormonas, específicamente secretor
de catecolaminas, el que originaría un síndrome de feocromocitoma,
como en el presente caso.
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Correspondencia: Edwin Hidalgo-Arroyo
Fecha de recepción: 2 de setiembre de 2019.
Fecha de aceptación: 20 de setiembre de 2019.
Citación:
Pamo-Reyna OG, Hidalgo-Arroyo E, Guerra- Raygada M,
Lozano-Miranda Z, Chian-García C. Feocromocitoma
relacionado a mielolipoma. Rev
Soc Peru Med Interna. 2019;32(3):117-121.
https://doi.org/10.36393/spmi.v32i3.480