ABSTRACT
A
17-year-old teenager, with poor social conditions, was admitted
for persistent abdominal pain that worsened in the last two weeks, with nausea, vomiting, abdominal distention and weight loss. On stand position abdomen x-ray, ultrasound
and abdominal CT showed an upper intestinal
occlusion for which she was urgently operated. Exploratory laparotomy with
anterior gastrostomy showed a bezoar-compatible mass, extending from the gastric fundus
to the second portion of duodenum
causing intestinal subocclusion.The postoperative evolution was favorable and she
was
discharged with follow-up by general surgery and psychiatry.
Keywords: gastric
trichobezoar,
Rapunzel syndrome, adolescence,
intestinal occlusion.
INTRODUCCIÓN
El bezoar es un conjunto de
material extraño ingerido que se acumula en el tracto
gastrointestinal y que se clasifica
en fitobezoar
(vegetal), tricobezoar (cabello) o farmacobezoar (medicamento).1-16 La tricotilomanía es la acción
de arrancarse el cabello
para satisfacer un placer o disminuir
la tensión lo que implica
una patología psiquiátrica.8
La forma de presentación más grave de un tricobezoar es el
síndrome de Rapunzel, dado por la presencia de cabello en el
intestino delgado, presentándose como una gran bola de pelo fijada en el estómago
(el cuerpo) o intestino delgado o
colon derecho (su cola ) provocando una obstrucción
intestinal alta o baja.13
No está bien definido el tiempo transcurrido desde el inicio de
la tricofagia activa hasta la manifestación sintomática, suponiéndose que pasan muchos años, siendo la ingestión de cabellos gradual
y progresiva.7
Las complicaciones del bezoar pueden incluir úlcera, perforación intestinal, obstrucción e intususcepción.2-4
PRESENTACIÓN DEL CASO
Adolescente de 17años
que cursa el tercer año
de secundaria, procedente del Distrito de Puerto Supe, Provincia de Barranca, que acudió al Servicio de Emergencia
en varias oportunidades por dolor abdominal
localizado en epigastrio, tipo urente. El dolor era muy intenso
que se aliviaba parcialmente con analgésicos. Además,
refería amenorrea secundaria.
Examen clínico:
signos vitales normales.
En regular estado general,
muy quejumbrosa, adelgazada y algo pálida. Al examen del abdomen, semidistendido, dolor difuso a la palpación a
predominio del flanco
izquierdo y hemiabdomen superior, (ver video)
Exámenes auxiliares: Hb 9,5g/dl; leucocitos 18 640/mm3 (neutrófilos 78,4%, linfocitos 12,7% eosinófilos 4,2%), plaquetas 525 000/mm3. Amilasa 30 U/l, creatinina 0,4 mg/dl, úrea10 mg/dl,
proteínas totales 4,1g/dl,
albúmina 2,6 g/dl. TP 12,6 seg. HBsAg negativo,
VIH no reactivo. Pregnosticón negativo.
Examen de orina normal.
Radiografía de abdomen simple: distensión de
asas, con
nivel hidroaéreo
en colon transverso
y ascendente (Figura 1).
Ecografía abdominal: no visceromegalia; pared engrosada de colon descendente en relación a enfermedad inflamatoria intestinal, asas delgadas dilatadas. Estómago engrosado
en antro y píloro.
En cavidad abdominal
escaso líquido libre
entre asas, aproximadamente 30 cc.
TAC abdominal: a descartar proceso
obstructivo de colon Fue operada con el diagnóstico preoperatorio de abdomen agudo por intususcepción intestinal.
Figura 1. Niveles hidroaéreos en las asas intestinales.
Figura 2. Tricobezoar
con cola.
Se halló un tricobezoar que se extendía del estómago al duodeno (Figura 2).
Evaluación por psiquiatría: Desarrollo psicomotor normal. Insomnio.
Autolesiones. Irritabilidad emocional. Impulsividad. Afectividad de rechazo. Trastorno psicótico agudo-trastorno de ansiedad.
Recibió fluoxetina y risperidona.
En el seguimiento por consultorio se le hizo
los diagnósticos de trastorno límite de la personalidad y depresión psicógena.
DISCUSIÓN
Los bezoares gástricos son raros, causan síntomas
inespecíficos por lo general, encontrándose incidentalmente en pacientes sometidos a endoscopia alta o en un estudio
de imágenes.15
El tricobezoar es el tipo de bezoar más frecuente.
Bezoar es una palabra
de origen árabe que significa “antídoto”. La tricofagia es una perversión del apetito como consecuencia
de alteración del orden afectivo,
aislamiento afectivo, angustia asociada
a motilidad gástrica
anormal. En 1883 se
reportó el primer bezoar removido
por cirugía, mientras el síndrome de Rapunzel fue descrito en 1968.5
La sospecha se basa en la clínica
ya que un 90% de los
casos son pacientes de sexo femenino, siendo la máxima frecuencia de edad entre
10 y 19 años.17 Pueden permanecer asintomáticos por muchos años y el inicio de los síntomas
es insidioso. Al principio son dolores leves en la región
epigástrica, plenitud postprandial, náuseas
y
vómitos
asociada con frecuencia a halitosis, además anorexia y pérdida
de peso. El pelo ingerido
se adhiere a los pliegues del estómago permaneciendo
en
la
cámara
gástrica,
resistente al jugo gástrico, se mezcla con la comida para
formar una masa negruzca, pudiendo avanzar hasta la unión
ileocecal, por lo que va formando la cola larga (Síndrome de Rapunzel) y provocando una obstrucción intestinal.18 En
los exámenes de laboratorio se puede hallar anemia
ferropénica, hipoproteinemia o esteatorrea.
Otro estudio complementario es la radiografía de abdomen
simple donde se puede visualizar distensión de cavidad gástrica, aunque en su mayoría puede
aparecer normal. La ecografía
abdominal
puede
ayudar
en
la
sospecha
diagnóstica donde se puede observar
una masa intraluminal con sombra
acústica. La tomografía puede mostrar una masa
hipodensa y heterogénea dentro de la cavidad gástrica y duodenal, extendiéndose hacia el intestino delgado.4-12
El diagnostico se confirma con endoscopía digestiva
alta, la que evidencia
la presencia de tricobezoares usualmente
de color verde oscuro por la desnaturalización de proteínas por los ácidos gástricos. Los bezoares gástricos
pequeños pueden extraerse por endoscopia digestiva alta, pero el tratamiento de todos los bezoares es quirúrgico mediante
laparoscopia y laparotomía exploratoria (gastrostomía). 9
El manejo postoperatorio es el control
neuropsiquiátrico adecuado. Por
lo tanto se sugiere sospechar este diagnóstico en una paciente con tricotilomania. Es imprescindible el seguimiento psiquiátrico por el riesgo
de recurrencia.18-20
El tricobezoar es poco frecuente y el síndrome
de Rapunzel
es muy raro, pero debe tenerse en cuenta como diagnóstico
diferencial en mujeres
jóvenes con antecedentes psiquiátricos, para hacer un diagnóstico temprano
que evite las complicaciones que pueden ser graves ,recomendándose por lo tanto un manejo multidisciplinario.6
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CORRESPONDENCIA:Angel Mendoza
Sayán email: amendozasayan@yahoo.com
Fecha de recepción: 17-09-2019.
Fecha de aceptación: 20-12-2019.
