REPORTE
DE CASO
Mieloma múltiple con metástasis cutáneas y testiculares
recurrente después de transplante autólogo de
medula
ósea
Multiple myeloma with cutaneous and testicular
metastases after autologous bone marrowtransplant
RESUMEN
Varón de 56 años con mieloma múltiple (MM) que
presentó plasmocitomas en el subcutáneo y en testículo. Fue tratado con quimioterapia
y trasplante autólogo de médula ósea. Después de cuatro años de remisión, presentó
recidiva ósea. Fue tratado con quimioterapia e inmunoterapia. Evolucionó sin respuesta
satisfactoria a los primeros ciclos del tratamiento con progresión de la enfermedad
ósea y surgimiento de nódulos en dorso, puño y testículo sospechosos de recidiva
de la enfermedad. La resección de las lesiones y el estudio anatomopatológico e
inmunohistoquímica confirmó que se trataba de metástasis de MM. Se continuó el tratamiento
hasta completar los 12 ciclos propuestos pero no hubo mejoría de las lesiones además
del surgimiento de nuevas lesiones en el subcutáneo y región perianal, con empeoramiento
clínico. El paciente falleció después de DOS meses de cuidados paliativos.
Palabras claves: Mieloma múltiple, metástasis,
plasmocitomas, subcutáneos,testículo.
ABSTRACT
A 56-year-old
male patient with multiple
myeloma (MM) with
ptlasmocytomas is reported, with subcutaneous
and testicle plasmocytomas. He was treated with chemotherapy and autologous bone
marrow transplantation and. After four years of remission, he developed bone relapse.
He was treated with chemotherapy and immunotherapy. He evolved without satisfactory
response to the early cycles of treatment with progression of bone disease and the
emergence of nodules in the back, fist and testicle suspected of relapse of the
disease. The resection of the lesions and the anatomopathological and immunohistochemical
studies confirmed that it was MM metastasis.Treatment continued until the proposed
12 cycles were completed but there was no improvement in lesions, and, in addition
to the emergence of new lesions in the subcutaneous and perianal region, with clinical
worsening. The patient died after two months of palliative care.
Keywords: Multiple myeloma, metastasis,
plasmocytomas, subcutaneous, testicle.
INTRODUCCIÓN
El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por
la proliferación incontrolada y clonal de los plasmocitos en la médula ósea con
la producción de inmunoglobulinas anómalas de tipo monoclonal llamadas proteínas
M.1 Es la segunda enfermedad oncohematológica más común en el mundo, representando
el 1% de todas las neoplasias malignas y teniendo prevalencia mayor a partir de
la quinta década de vida. 1,2
El MM presenta una incidencia de 5-10 por 100 000 personas por año. 3 Acomete más
a varones que mujeres, aumentando progresivamente la incidencia con la edad, siendo
que el 90% de los casos ocurren a partir de los 50 años y la media de edades al
diagnóstico es de 70 años.4 La lesión solitaria o plasmocitoma se diagnostica en
sólo el 10% de estos pacientes. Las complicaciones más comunes
del MM son hipercalcemia, dolor óseo y fracturas en huesos del esqueleto apendicular
y axial. Cuanto mayor el compromiso del estado general y diseminación de la enfermedad,
peor la sobrevida en los portadores de MM. 3 Raramente, el MM tiene compromiso cutáneo,
ocurriendo en 5 a 10% de los casos y, entre los pacientes con MM, la incidencia
de plasmocitoma afectando el testículo está entre el 0,6% y el 2,7% del total. 5,6
El compromiso de órganos nobles es infrecuente, siendo el hígado el más afectado
en 20% de los casos.3 El diagnóstico se basa en la combinación de características
clínicas, laboratoriales e imagiológicas. 4,5 Debido al mal pronóstico de los pacientes
con esta patología se están investigando nuevas opciones terapéuticas, incluyendo
el trasplante con células progenitoras. 2 Aunque los tratamientos han mejorado,
el mayor problema en el MM es la resistencia a la terapia. La evolución clonal de
las células del MM y las alteraciones en el microambiente de la médula ósea contribuyen
a la resistencia a los medicamentos. 7 La supervivencia media del MM es de 24 a
36 meses, pero en casos sintomáticos y con lesión vertebral disminuye a seis meses.
3
Describimos el caso
de un paciente que presentó un cuadro de MM en la columna vertebral, sometido a
quimioterapia y trasplante autólogo de médula ósea presentó remisión completa; y,
después de 4 años, presentó recidiva ósea de la enfermedad, además de metástasis
en subcutáneo y testículos, con comportamiento agresivo y poco sensible al tratamiento.
Figura 1: PET CT de 2017 evidenciando
lesión lítica en sacro (S1-S2).
PRESENTACIÓN
DEL CASO
Paciente masculino de 56 años de edad, caucásico,
sin antecedentes familiares previos de cáncer, antecedentes de infarto agudo de
miocardio. Fue diagnosticado en 2013 con mieloma múltiple (MM) estadio IIIa, después
de un internamiento por intenso dolor óseo en la columna vertebral, sin otros síntomas
asociados. Se presentó con beta 2-microglobulina: 2 864 ng/ml, médula ósea 60% infiltrada
por células plasmáticas y electroforesis de proteínas compatible con MM (pico monoclonal
con fracción gamma 9,4 g/dl), además de estudio citogenético e hibridación fluorescente
in situ (FISH) de médula ósea que confirmaron el diagnóstico.
El paciente poseía
lesiones infiltrante en toda la columna vertebral y fracturas en T12 y L3, orientado
a usar chaleco de Jewett en el momento. Recibió tratamiento
quimioterápico con cuatro ciclos de bortezomib (Velcade®), ciclofosfamida y dexametasona.
A finales de 2013, fue sometido a trasplante autólogo de médula ósea, con excelente
respuesta. Presentó una remisión de cuatro años de la enfermedad.
En 2017 inició con múltiples dolores en columna
y cadera. Se realizó una investigación con PET CT (Figura 1 y 2), se constató una
nueva lesión lítica en sacro y se confirmó la presencia de un plasmocitoma en sacro
(S1 - S2) notablemente a la izquierda, con valor de captación estándar máximo de
hasta 5,31 y estructura con densidad de partes blandas asociada en la región pre-sacral
izquierda midiendo 21 x 32 mm y un valor de captación estándar máximo de hasta 4,46.
El paciente fue sometido
a la radioterapia y posterior exéresis de
la lesión. Recibió cuatro ciclos de lenalidomida (25mg,
ciclo de 21 días).
En 2018 hubo progresión enfermedad ósea, habiendo
iniciado con nuevo tratamiento quimioterápico con esquema Krd 12 ciclos, además
de daratumumab y corticoterapia. Se observó una evolución desfavorable en los primeros
ciclos, con la aparición de nódulos subcutáneos en la región dorsal y en el puño
izquierdo, además de nódulos testiculares. Al ultrasonido tanto los nódulos del
subcutáneo como los testiculares eran hipoecogénicos, sólidos, con contornos
parcialmente regulares y con flujo al doppler,
compatible con plasmocitoma. Los nódulos testiculares se ubicaban en el tercio medio
del testículo izquierdo, midiendo 10,1 x 3,2 x 2,7 cm en el tercio superior del
testículo derecho, midiendo 0,8 x 0,3 cm y en el tercio medio del testículo derecho,
midiendo 0,7 x 0,5 cm.
Se realizó la resección
de los tumores en partes blandas en el dorso (Figura 3-5) y puño (Figura 6), siendo
el anatomopatológico compatible con neoplasia maligna e inmunohistoquímica comfirmando
como metástasis de MM. En virtud que los nódulos testiculares
tenían las mismas características de las imágenes de las lesiones resecadas en el
subcutáneo se optó por no hacer la orquectomía.
Se decidió mantener el tratamiento hasta completar
los 12 ciclos propuestos ya que la respuesta a ese esquema de tratamiento fue lenta.
Sin embargo, no hubo remisión de las lesiones descritas, además del surgimiento
de nuevas lesiones en el subcutáneo en miembro inferior izquierdo y región perianal,
con empeoramiento clínico del paciente. El paciente falleció después de dos meses
de cuidados paliativos.
DISCUSIÓN
En la evolución del
MM, inicialmente las lesiones neoplásicas se restringen a la médula ósea y al hueso,
siendo que el compromiso extramedular es tardío. 6 Las neoplasias
de células B presentan implicación preliminar de los ganglios linfáticos y de la
médula ósea, con posterior diseminación para la piel y otros órganos. 9
Raramente el MM tiene
compromiso cutáneo, ocurriendo en 5 a 10% de los casos, siendo que las lesiones
se clasifican en específicas e inespecíficas. 5 Las lesiones
cutáneas específicas son los plasmocitomas secundarios, los cuales pueden ocurrir
por diseminación hematógena, por extensión directa a la piel partir de lesiones
óseas subyacentes, como fue el caso del paciente relatado en este artículo. 5 La
cavidad oral, las vías aéreas superiores, el tracto gastrointestinal y los ganglios
linfáticos son los lugares más frecuentemente involucrados, representando el 80%
de los casos.10 Estas ocurren generalmente en fases tardías de la enfermedad, como
un reflejo de la elevada carga tumoral. 3,5 Las lesiones cutáneas inespecíficas
incluyen amiloidosis, vasculitis leucocitoclásica, crioglobinemia tipo I, síndrome
de Sweet, pioderma gangrenoso, xantomas planos, dermatosis pustulosa subcórneal,
escleromixedema y xantogranuloma necrobiotico. 5,10
Los plasmocitomas
secundarios de origen por extensión directa de la piel son los más comunes, siendo
nódulos blandos a la palpación y normocrómicos.5 Los plasmocitomas de origen por
diseminación hematógena se presentan
como nódulos subcutáneos o intradérmicos violáceos,
de consistencia endurecida, ocurriendo tardíamente en el curso de la enfermedad.
5 Los nódulos cutáneos o subcutáneos del MM son más comunes en tronco, extremidades
y cara.
5 En el paciente en
cuestión, se observaron tres lesiones nodulares, siendo una de coloración eritematoviolácea,
sin ulceración, dos en el dorso y una en el puño izquierdo, sugiriendo diseminación
hematógena.
Además, puede haber
plasmocitomas cutáneos primarios, o sin compromiso de la médula, que son raros y
ocurren entre 3 y 12% de los casos de plasmocitomas extramedulares, con un pronóstico
variable, pudiendo o no ocurrir diseminación de la enfermedad .11
El tratamiento generalmente
incluye la combinación de quimioterapia, radioterapia local y / o excisión quirúrgica.10.
Estas lesiones definen
un mal pronóstico para la enfermedad, siendo que en el 50% de los casos evoluciona
a muerte en hasta 12 meses después del diagnóstico. 5 En
el caso presentado hubo la combinación de quimioterapia y excisión quirúrgica de algunas lesiones. El paciente evolucionó con metástasis
en el subcutáneo y el testículo antes de completar el esquema quimioterápico de
12 ciclos, y falleció en un período inferior a 12 meses del surgimiento de las nuevas
lesiones.
También puede haber
el compromiso de los testículos (plasmocitoma testicular), el cual es raro representando
apenas el 2% de todas las neoplasias de células plasmáticas, con un rango de incidencia
entre el 0,03% y el 0,1% de todos los tumores primarios y secundarios que afectan
el testículo. 6 Entre los pacientes con MM, la incidencia
de plasmocitoma testicular está entre el 0,6% y el 2,7% del total.6 Una revisión
de 37 casos de plasmacitoma testicular mostró que más del 80% tenían MM concomitante.
6
El plasmacitoma testicular afecta el parénquima
testicular, aunque ocasionalmente también
puede aparecer en el epidídimo,
y se presenta con hinchazón indolora y algunas veces se ha descrito con hidrocele
asociado.6 Histológicamente, la infiltración se demuestra por la presencia de células
plasmáticas atípicas y las
técnicas de inmunohistoquímica muestran la expresión de inmunoglobulinas
citoplasmáticas. 6
El diagnóstico diferencial de un plasmocitoma testicular debe realizarse especialmente
con seminomas espermatocíticos y con linfomas. 12 El pronóstico de un plasmocitoma
testicular varía cuando está asociado o no al mieloma múltiple; así, el pronóstico
de los pacientes con plasmacitoma testicular y MM es malo, con sobrevida postoperatoria
que varía de cinco semanas a cuarenta y ocho meses, siendo la supervivencia media
de apenas 12 meses.13
El tratamiento estándar
para el plasmacitoma testicular es la orquectomía radical. Los estudios demostraron que la quimioterapia y la radiación no tuvieron
éxito. 14 Sin embargo, la radiación local puede ser considerada en pacientes con
resección incompleta o con enfermedad recurrente o refractaria. 15. Algunos pacientes
vivieron años
después de la orquectomía, sin evidencia de
enfermedad plasmocitaria sistémica 13. No se realizó la excisión de la metástasis
testicular del paciente relatado, debido al mal pronóstico y surgimiento de múltiples nuevas lesiones provenientes del
MM.
En conclusión, presentamos
un caso raro de mieloma múltiple con plasmocitomas en subcutáneo y en testículo
que fue sometido a todas las formas de tratamientoindicado; sin embargo, presentó
recidiva metastásica rara y comportamiento extremadamente agresivo que acabó no
respondió adecuadamente a ninguna de las terapias.
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CORRESPONDENCIA:Thaís Byanca Brandenburg email:
thaisbyanca@gmail.com
Fecha de recepción: 15-10-2019.
Fecha de aceptación: 20-12-2019.
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Académica del curso
de medicina.Centro UniversitarioAssis Gurgacz, Cascavel PR, Brasil.
Médico cirujano oncológico. Hospital del Cáncer
Uopeccan - Cascavel/PR, Brasil.
Académico del curso
de Medicina- Centro Universitário Assis Gurgacz, Cascavel/PR, Brasil
Médico hematólogo.
Hospital del Cáncer Uopeccan - Cascavel/PR, Brasil.
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Citación
Thaís Byanca Brandenburg
¹, Júlio Cesar Zanini ², Francisco Schossler Loss ³ y Meide Daniele Urnau 4
Brandenburg TB, Zanini
JC, Loss FS,
Urnau MD. Mieloma múltiple con metástasis cutáneas y testiculares recurrente después de
transplante autólogo de medula ósea. Rev Soc Peru Med Interna.
2019;32(4): 144-147 . https://doi.org/10.36393/spmi.v32i4.495