REPORTE
DE CASO
Enfermedad de Rosai-Dorfman extranodal de afección
nasal
Nasal involvement of extranodal
Rosai-Dorfman disease
Rolig Aliaga 1,
José Salinas 1, Diego Cabezas 2, Jaime Montes 3, Pedro Ciudad 4, Carlos Orrego
1, Julio Grados 1, Juan Carlos Samamé 1,
Fiorella Pando 1,Yinno Custodio 1, Lidia
Aceituno 2, Gisell Fernández 2, Dirce Urbina 2
RESUMEN
Paciente varón de 60 años con epistaxis
recurrente, obstrucción nasal, respiración bucal, dolor endonasal, cefalea
frontal intermitente y deformidad nasal progresiva durante cuatro años. La
histopatología reveló un infiltrado inflamatorio crónico con abundantes
histiocitos que presentan el fenómeno de emperipolesis; y, la
inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico de enfermedad de Rosai-Dorfman
extranodal. El paciente recibió quimioterapia metronómica y terapia
inmunomoduladora, observándose una buena respuesta clínica luego de tres ciclos
de tratamiento.
Palabras claves: Enfermedad de
Rosai-Dorfman, histiocitosis sinusal, extranodal, afección nasal,
emperipolesis, quimioterapia metronómica, terapia inmunomoduladora
ABSTRACT
A 60-year-old male patient with recurrent
epistaxis, nasal obstruction,
oral breathing, endonasal pain,
intermittent frontal headache and progressive nasal deformity for four years.
Histopathology revealed a chronic inflammatory infiltrate with abundant
histiocytes that present the phenomenon of emperipolesis; and,
immunohistochemistry confirmed the diagnosis of extranodal Rosai-Dorfman
disease.The patient received metronomic chemotherapy and immunomodulatory
therapy, a good clinical response was observed after three cycles of treatment.
KEYWORDS: Rosai-Dorfman disease, sinus
histiocytosis, extranodal, nasal involvement, emperipolesis, metronomic
chemotherapy, immunomodulatory therapy
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Rosai-Dorfman (ERD),
también llamada histiocitosis sinusal asociada a linfadenopatía masiva, es un
trastorno proliferativo histiocítico raro y de etiología desconocida.
Inicialmente fue reportada en 1965 por Destombes, y cuya descripción clínico
patológica fue acuñada por Rosai y Dorfman en 1969. 1,2
Se caracteriza por presentar un infiltrado
linfohistiocitario con presencia de linfocitos intracitoplasmáticos, fenómeno
conocido como emperipolesis3 o citofagocitosis,
acompañada de fiebre, velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada,
hipergamaglobulinemia policlonal y pérdida
ponderal. Tiene una
distribución mundial con predominio por el sexo masculino y cerca
del 80% ocurre en la primera o segunda década de la vida.4 Aproximadamente, el
40 % de los casos tienen presentación extraganglionar, siendo la piel el órgano
más afectado seguido por la órbita y el tracto respiratorio superior, los
cuales tienen un pronóstico desfavorable.5
En este reporte describimos un caso de ERD
de presentación nasal con buena respuesta clínica al tratamiento con
quimioterapia metronómica y terapia inmunomoduladora (talidomida).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente
varón de 60
años, natural y
procedente de Huánuco, sierra
del Perú, agricultor,
sin antecedentes personales ni
familiares relevantes. En junio de 2016 fue referido al
servicio de otorrinolaringología de
nuestro hospital por presentar
epistaxis recurrente, obstrucción nasal,
respiración bucal y aumento de volumen de la región dorsal nasal con un tiempo
enfermedad aproximado de 10 meses, de inicio insidioso y curso progresivo
(Figura 1A). La nasolaringoscopía reveló una tumoración de aspecto polipoide
color rojo violáceo, altamente vascularizada, friable al roce, que abarca
bilateralmente hasta la región valvular, ocasionando una obstrucción nasal parcial
que condiciona a una respiración bucal. Se realizó toma de biopsia de la
lesión.
Se solicitó una tomografía computarizada
(TC) con medio de contraste de senos paranasales, que demostró una lesión
expansiva que obturaba la vertiente anterior de ambas fosas nasales y que
comprometía los bordes anteriores de los cornetes y vértice adyacente de los
bordes endoluminales de la porción cartilaginosa de la pirámide nasal. (Figura
2).
Figura 1. A. Tumoración dorsal nasal en 2016. B. Progresión de tumoración que causa deformidad nasal en 2019.
Figura 2. Tomografía computarizada contrastada de senos paranasales: proceso expansivo en cavidad nasal. A. Corte coronal. B. Corte transversal.
Figura 3. A. Infiltrado inflamatorio crónico
abundante en histiocitos. Coloración HE, 10X. B. Histiocito presentando
fenómeno de emperipolesis, caracterizado por la presencia de un linfocito intacto dentro del citoplasma
de un histiocito.
Coloración HE, 100X. C.
Inmunohistoquímica fuertemente positiva para S100. D. Inmunohistoquímica débil
a moderadamente positiva para CD68.
El estudio histopatológico fue compatible
con un infiltrado inflamatorio crónico rico en histiocitos que presentan el
fenómeno de emperipolesis, sugestivo de enfermedad de Rosai-Dorfman (Figuras 3A
y 3B).
El perfil inmunohistoquímico, con la
finalidad de confirmar el diagnóstico, reveló los siguientes hallazgos: CD3 y
CD20 fueron negativos, mientras que S100 y CD68 marcaron positivos (Figuras 3C
y 3D). Con lo cual se confirmó el diagnóstico
planteado.
Sin embargo, se perdió el seguimiento del
paciente, quien regresó a su lugar de procedencia, en la zona andina de nuestro
país, por motivos extramédicos.
El paciente reingresó al servicio de
otorrinolaringología de nuestra institución, en mayo de 2019, sin haber
recibido ningún tratamiento médico hasta dicho momento. Se evidenció un aumento
significativo del volumen de la pirámide nasal que causaba deformidad, asociado
a dolor endonasal y epistaxis bilateral, así como cefalea frontal intermitente
(Figura 1B).
Se le solicitó nueva TC de senos
paranasales con medio de contraste, donde se evidenció extensa masa tumoral
sólida heterogénea de 6 x 6x 4 cm dependiente de la mucosa nasal y la pirámide
nasal bilateral, con infiltración al maxilar superior y cartílago de la
pirámide nasal (Figura 4).
Figura 4.
TC contrastada de senos paranasales: extenso proceso expansivo dependiente de
mucosa nasal que infiltra al maxilar superior y cartílago de la pirámide nasal,
que ocasiona destrucción de los cornetes inferiores y alcanza hasta las
celdillas etmoidales anteriores izquierdas. A. Corte coronal. B. Corte
transversal.
Fue derivado a nuestro servicio, en junio
de 2019, donde se decidió iniciar tratamiento oncológico activo con
quimioterapia metronómica bajo el siguiente esquema: ciclofosfamida 50 mg VO de
lunes a viernes por 30 días, prednisona 50 mg VO de lunes a viernes por
14 días, asociado a un agente inmunomodulador: talidomida 200 mg VO diario por
20 días.
Luego de 3 meses del tratamiento planteado
se evidenció una buena respuesta clínica, con una disminución importante de la
masa tumoral respecto a sus controles anteriores (Figura 5).
Figura 5. A) Masa tumoral exofítica que obstruye parcialmente ambas
fosas nasales, 2016. B) Aumento de masa tumoral previamente descrito, que
obstruye totalmente las fosas nasales, 2019. C) Disminución de lesión
neoformativa luego de tres ciclos de quimioterapia metronómica más terapia
inmunomoduladora, 2019.
casos y está asociada a un peor
pronóstico.8
La presentación clínica se caracteriza por
adenomegalias, fiebre, pérdida de peso, astenia, adinamia, cefalea, epistaxis y
disnea. Dentro de la analítica se deben incluir pruebas serológicas para virus
de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus Herpes 6 y VIH, así como anticuerpos
antinucleares, factor reumatoideo, dosaje de inmunoglobulinas, hemograma
completo, VSG y pruebas de función hepática y renal. Los hallazgos
laboratoriales son inespecíficos e incluyen leucocitosis con neutrofilia,
anemia hemolítica autoinmune, VSG elevada e hipergamaglobulinemia policlonal.8
Puede presentarse con compromiso multifocal
de forma
DISCUSIÓN
La enfermedad de Rosai-Dorfman o
Histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva es un trastorno proliferativo
benigno de etiología desconocida, se presume que podría estar desencadenada por
un desorden inmunológico o relacionada con infecciones virales (VEB, CMV,
Parvovirus B19, virus Herpes Zoster etc.).7
Es de inicio insidioso, curso autolimitado,
con una fase activa prolongada, presentando remisiones espontáneas y
subsecuentes recaídas.8
La presentación nodal es la más frecuente
(60-70% de los casos), usualmente se presenta con linfadenopatías cervicales
indoloras aunque también pueden aparecer nódulos inguinales, axilares y
mediastinales. La presentación extranodal involucra con mayor frecuencia las
regiones de cabeza y cuello (20%), siendo más común en sujetos inmunocomprometidos.7,9
Las localizaciones extraganglionares
habituales son la piel y partes blandas, seguidas por tracto respiratorio,
tracto genitourinario, páncreas, órbitas, tiroides mamas y huesos. La afección
extranodal se presenta entre el 30-40% de los
sincrónica o metacrónica, la afección del
sistema nervioso central es rara y cuando está presente se debe pensar en
meningiomas, histiocitosis de células de Langerhans, granulomas de células plasmáticas
y neurofibromatosis. En linfadenopatías cervicales, los diagnósticos
diferenciales incluyen: linfomas, tuberculosis, carcinoma papilar tiroideo
metastásico, sarcoma de Kaposi, y más rara, enfermedad de Castleman.10
Debido a la diversidad y, en algunos casos,
agresividad de los causales en el diagnóstico diferencial se requiere obtener
muestras de tejidos por biopsia a cielo abierto para obtener una muestra
adecuada para estudios histopatológicos e inmunohistoquímicos.11
Histopatológicamente, se observa
infiltración linfoplasmática difusa, cuerpos de Russell, histiocitos espumosos,
así como histiocitos de citoplasma pálido con linfocitos intactos fagocitados
en su interior, localizados en vacuolas citoplasmáticas, este fenómeno se
denomina: emperipolesis. En dicho fenómeno, los linfocitos no son atacados por
enzimas, en contraste con lo que ocurre en la fagocitosis.11
En el examen inmunohistoquímico, los
histiocitos sinusales son fuertemente positivos para proteína S100, tienen
positividad variable para CD68 y son negativos para CD1a. Esto contrasta con la
histiocitosis de células de Langerhans (LCH), en la que los histiocitos son
fuertemente positivos para CD1a y S100, y las células Langerhans revelan los
característicos gránulos de Birbeck.11
Aunque la emperipolesis o linfofagocitosis
no es exclusiva de esta entidad,
se asocia a la presencia de histiocitos S100 positivos junto a un contexto
clínico y patológico compatible, y es considerada diagnóstica de ERD.
Una vez hecho el diagnóstico, se debe
realizar estudios de diagnóstico por imágenes (TC cerebral, cervical, torácica
y abdominopélvica) para establecer la extensión de la enfermedad. La gravedad
se determina según sea nodal (número de grupos de ganglios linfáticos
afectados) o extranodal. La muerte puede ocurrir por infiltración de órganos
vitales, como el hígado. 4
El tratamiento es variable en cada paciente
de acuerdo a la extensión de la enfermedad. En el paciente asintomático, puede
indicarse observación y control, o resección quirúrgica si existe riesgo de
compresión de un órgano vital. En un 70-80% de los casos hay una mejoría
espontánea de los síntomas aunque pueden alternar entre episodios de
empeoramiento y alivio sintomatológico durante un largo periodo. En algunos
casos, se ve amenazada la función orgánica, como obstrucción respiratoria o
insuficiencia renal, y si se da la forma grave o persistente pueden requerir
tratamiento con cirugía, esteroides, quimioterapia y/o radioterapia.12
El objetivo del tratamiento es mantener la
enfermedad bajo control y preservar la calidad de vida. Los pacientes con ERD
requieren exámenes clínicos y laboratoriales cada 3 a 6 meses durante los
primeros dos años después de la remisión completa. Si dichas evaluaciones son
sugestivas, pueden realizarse estudios por imágenes. Este seguimiento es
necesario para evaluar recaídas y efectos tóxicos relacionados con el
tratamiento.12
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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children or young adults,
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2014; 61(7): 1329-
1335.
CORRESPONDENCIA: Rolig Aliaga email: oncorolig@yahoo.es
Fecha de recepción: 16-12-2019.
Fecha de aceptación: 06-01-2020.
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Médico oncólogo.
Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima.
Médico residente
de oncología. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima.
Médico patólogo.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima.
Médico cirujano
plástico. Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima.
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Citación
Aliaga R, Salinas
J, Cabezas D, Montes J, Ciudad P, Orrego C, Grados J, Samamé JC, Pando F,
Custodio Y,Aceituno L, Fernández G, Urbina D.
Enfermedad de
Rosai-Dorfman extranodal de afección nasal. Rev Soc
Peru Med Interna. 2019;32(4): 148-151 . https://doi.org/10.36393/spmi.v32i4.496