EDITORIAL
El rol de la Investigación
clínica frente a la epidemia del COVID-19 en el Perú
The role of clinical research in the Peruvian context
of COVID-19 epidemic
Alonso Soto 1
1.
Médico
internista. MSc Clinical Trials. PhD Health Sciences. Instituto de Investigación en Ciencias
Biomédicas, Universidad Ricardo Palma. Departamento de Medicina, Hospital
Nacional Hipólito Unanue, Lima.
https://doi.org/10.36393/spmi.v33i1.505
La pandemia del COVID 19 ha generado una crisis no solo desde el ámbito
médico sino económico y social. Para el 7 de abril del 2020 se han confirmado
cerca de 1,3 millones de casos a nivel mundial con 72 614 víctimas; y, en el
Perú, se han verificado 2 954 casos y registrado 107 fallecidos. (1, 2)
Afrontar la pandemia debe involucrar decisiones basadas en la mejor
información disponible. La investigación es así una herramienta fundamental
para la toma de decisiones a fin de reducir el contagio, garantizar un
diagnóstico oportuno y el mejor tratamiento posible. Sin embargo, la pandemia
exige respuestas rápidas y el proceso de investigación debe adaptarse para ser
capaz de plantear dichas respuestas con la celeridad que la emergencia lo
requiere. La comunidad científica debe desarrollar un rol activo en la solución
de nuestros problemas y no esperar pasivamente las respuestas de estudios
extranjeros. Aunque la pandemia es global, el éxito de la respuesta a la misma
depende de la respuesta local. Las sociedades científicas tienen un rol
importante no solo en brindar guías para el manejo de los pacientes sino además
en identificar las áreas de incertidumbre y promover la investigación
operativa.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido áreas de acción en
investigación inmediata, las que deben guiar el proceso en cada país (Tabla 1).
(3) Aunque en adelante nos enfocaremos en la necesidad de investigación
clínica, la investigación es necesaria en una serie de otros campos relevantes
incluyendo estudios de ciencias básicas, epidemiológicos, de pruebas
diagnósticas e intervenciones comunitarias a gran escala.
A continuación, presentaremos una lista (no exhaustiva y reconociendo
los sesgos propios del autor) de aspectos enfocados en la investigación clínica
en los que consideramos se requiere acción de manera urgente y coordinada, en
la que el apoyo del del internista será especialmente
relevante para el escenario peruano.
Investigación en el uso de drogas
activas frente al SARS- CoV-2
Lamentablemente, hasta el momento no se dispone de ningún tratamiento
que haya demostrado efectividad para el COVID-19. Sin embargo, muchos clínicos
parecen estar convencido del beneficio de algunos tratamientos los cuales aún
no tienen un respaldo sólido para su prescripción. Las guías de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de los EE.UU., no sugieren ningún fármaco
específico para el COVID-19 más allá del cuidado de soporte, al igual que las
guías del Survival Sepsis Campaign.
(4,5)
Existen diversos reportes sobre agentes promisorios. Es por ello
necesario el desarrollo de ensayos clínicos rápidos para comparar el uso de
estas terapias y definir su utilidad real. La OMS ha lanzado la iniciativa SOLIDARITY
la cual incluye la realización de un megaensayo
clínico comparando hidroxicloroquina (o cloroquina); lopinavir/ ritonavir asociado o no a interferón beta-1b y remdesivir.
(6) Hasta el momento, son 70 países, incluido el Perú, que han
confirmado su participación en el ensayo, el cual brindará respuestas rápidas
con respecto a la efectividad de estos tratamientos. Adicionalmente, existen
actualmente más de 700 ensayos clínicos registrados relacionados a COVID -19 en
el registro internacional de ensayos clínicos de la OMS. (7)
Tabla 1.Acciones de investigación inmediata recomendadas por la
Organización Mundial de la Salud. |
|
1. Investigación en el desarrollo de herramientas de diagnóstico en el
punto de atención (“point of care”).
La disponibilidad de estas herramientas es fundamental para la identificación
inmediata de identificar y tratar enfermos y evaluar la diseminación del
virus. |
5. Evaluar toda la evidencia disponible para la identificación de
hospederos animales del virus |
2. Evaluación inmediata de los datos ya disponibles para optimizar el
cuidado estándar de los pacientes en los diferentes estadios de la
enfermedad. |
6.Acelerar la evaluación de tratamientos y vacunas a través del
desarrollo rápido de “protocolos maestros” para ensayos clínicos que permitan
identificar qué funciona y qué no, la colaboración multicéntrica
y la evaluación expeditiva por comités de ética |
3.Evaluación inmediata del efecto de terapias adyuvantes y de soporte
incluyendo por ejemplo el uso de esteroides y oxígeno de alto flujo |
7. Mantener un alto grado de comunicación e interacción con las
fuentes de financiamiento para garantizar la implementación de investigación
prioritaria. |
4. Optimización del uso de Equipo de Protección Personal y otras
medidas de prevención y control de la infección en los establecimientos de
salud y la comunidad |
8.Compartir de manera amplia y rápida muestras clínicas,
estudios de caracterización del virus y datos para propósitos inmediatos de
salud pública. Los productos o innovaciones resultantes deben ser igualmente
compartidos en forma justa y equitativa |
Recientemente, se han planteado tratamientos que podrían actuar frente
al componente inflamatorio de la enfermedad denominado “tormenta de citokinas”, incluyendo fármacos anti interleukina-6 como el
tocilizumab o dosis altas de corticoides. El uso de
estos agentes debe evaluarse en ensayos clínicos auspiciados por el Ministerio
de Salud (MINSA) con la colaboración de las sociedades científicas. Los ensayos
clínicos podrían parecer utópicos en este contexto, pero los ensayos
pragmáticos (probablemente de naturaleza abierta) no solo son viables sino son
un imperativo para el país. Más aun, dada la situación de emergencia, el
Instituto Nacional de Salud está llevando a cabo de manera expeditiva la
evaluación de los ensayos para COVID-19 lo que facilitará su pronta ejecución.
Aun en el caso de no poder realizarse estos ensayos, existen alternativas como
estudios de intervención no aleatorizados o cuasi experimentales en los que se
comparen los desenlaces antes y después de introducir un tratamiento.
Finalmente, es importante sistematizar la experiencia ganada a través de
estudios de cohorte e inclusive series de casos que nos permitan evaluar la
respuesta a los tratamientos ensayados, identificar las características de
nuestros pacientes, sus desenlaces y factores pronósticos. Todos ellos deben ser
publicado a fin de ser ampliamente difundido entre los
colegas responsables de la atención de los pacientes afectados. Actualmente,
muchas revistas biomédicas ofrecen un proceso de revisión rápida que permitirá
la diseminación pronta de los resultados. Es un deber de la comunidad
científica que las experiencias ganadas en el manejo de los pacientes no queden
sólo en el médico tratante.
Estudios enfocados en el personal
sanitario y grupos de alto riesgo
El personal sanitario constituye una prioridad dado que no solo son un
grupo de alto riesgo sino además son quienes brindan la atención directa al paciente.
El desarrollar intervenciones que permitan reducir la probabilidad de contagio
es una línea de investigación importante. Se ha planteado el uso de
“quimioprofilaxis” con hidroxicloroquina en el
personal de salud y pacientes de alto riesgo y actualmente la India recomienda
el uso profiláctico de hidroxicloroquina en forma
semanal para trabajadores de salud que atienden COVID-19 y contactos asintomáticos
de pacientes con infección demostrada.
(8) La eficacia y seguridad de esta aproximación debe ser evaluada. El
MINSA debería promover la realización de estos ensayos o, de nos ser posible, al menos estudios comparativos abiertos no
aleatorios o de cohortes clínicas. Como línea de investigación adicional se
debería investigar el tratamiento en adultos mayores con enfermedad leve.
Estudios de epidemiología hospitalaria y valoración de reglas de predicción
clínica
El conocimiento de la epidemiología hospitalaria, incluyendo las
características clínicas de los pacientes hospitalizados, la frecuencia y progresión
a formas graves debe analizarse rápidamente y generar reportes que permitan
conocer nuestra casuística y guiar el manejo de los clínicos involucrados en el
manejo de este nuevo reto clínico. En tal sentido es importante la colaboración
formal de universidades, sociedades científicas y otros grupos de investigación
con el MINSA para la producción de publicaciones científicas rigurosas, pero rápidas
y periódicas. La disposición de repositorios de datos abiertos es una
alternativa que el MINSA debe considerar. Asimismo, es importante conocer los predictores
de mortalidad y desenlaces desfavorables en los pacientes infectados. Ello
tiene incidencia directa en la decisión de hospitalización, decisiones
terapéuticas y eventualmente en la decisión de someter a terapias invasivas. La
validación de reglas de predicción clínica como NEWS (9) o Brescia es
prioritaria.
Coinfección con
otros virus y bacterias
La sobreinfección bacteriana es una importante causa de muerte y
complicaciones en infección virales respiratorias, particularmente en casos de
influenza donde las infecciones neumocócicas y
estafilocócicas son responsables de la mayor parte de muertes. La contribución
de estas sobreinfecciones a la mortalidad y complicaciones en COVID-19 es
desconocida y la investigación al respecto prioritaria.
En suma, la investigación es un componente fundamental para la toma de
decisiones y en particular la investigación en drogas con acción contra el
SARS-CoV-2 es prioritaria dado que aún no existen terapias farmacológicas que
hayan demostrado beneficio en pacientes con COVID-19. Aunque el entusiasmo y el
deseo de ayudar al paciente hacen que cada nueva terapia existente sea
rápidamente incorporada, es una necesidad ética y moral el desarrollar estudios
comparativos que permitan identificar las mejores intervenciones terapéuticas.
En caso esto no sea posible, todo tratamiento sin eficacia demostrada debe contar
con la anuencia del paciente y ser registrada a efectos de ser sistematizada y
rápidamente analizada. Debemos consolidar urgentemente la información ya
existente para caracterizar a los pacientes e identificar los factores asociados
a desenlaces desfavorables en nuestra población. El COVID-19 es una condición
nueva y la única manera de aprender de ella es a través de la investigación
coordinada y multidisciplinaria. La necesidad de una agenda nacional de
investigación en COVID-19 es una prioridad que deben asumir conjuntamente el
gobierno y las instituciones científicas y académicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report-78. URL disponible en https://www.who.int/docs/ default-source/coronaviruse/situation-reports/20200407-sitrep-78- covid-19.pdf?sfvrsn=bc43e1b_2 (Fecha de acceso: 7/4/2020).
2.
Ministerio
de Salud. Sala situacional COVID-19. URL disponible en https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp
(Fecha de acceso: 7/4/2020).
3. World Health Organization. A coordinated global research roadmap: 2019 novel Coronavirus. URL disponible en https://www. who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/Coronavirus_ Roadmap_V9.pdf?ua=1 (Fecha de acceso: 7/4/2020).
4. Centers for disease control.Interim clinical guidance for management of patients with confirmed coronavirus disease (COVID-19). URL disponible en https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ clinical-guidance-management-patients.html#Sepsis
5.
lhazzani W, Hylander M, Arabi
YM; Loeb M, Ng M, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the
management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. URL disponible en https://link.springer.com/ content/pdf/10.1007/s00134-020-06022-5.pdf
(Fecha de acceso: 6/4/2020).
6. World Health Organization. “Solidarity” clinical trial for COVID-19 treatments. URL disponible en https://www.who.int/emergencies/ diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel- coronavirus-2019-ncov/solidarity-clinical-trial-for-covid-19- treatments (Fecha de acceso: 6/04/2020).
7.
World Health Organization.
International Clinical Trials Register (ICTR). URL disponible en https://www.who.int/ictrp/en/ (Fecha de acceso: 6/04/2020).
8.
Indian Council of Medical Research.The use of Hydroxychloroquin
as prophylaxis for SARSCoV2 infection. URL disponible en https:// www.mohfw.gov.in/pdf ryontheuseofHydroxychloroquinasprophy laxisforSARSCoV2infection.pdf (Fecha de
acceso: 6/4/2020).
9. Royal College of physicians NEWS National Early Warning Score (NEWS2). URL disponible en https://www.rcplondon.ac.uk/ projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 (Fecha de acceso: 7/04/2020).
CORRESPONDENCIA
Citación
Soto A. El rol de la Investigación clínica frente a la epidemia del
COVID-19 en el Perú. 2019;33(1):12-14.
https://doi.org/10.36393/spmi.v33i1.505