REPORTE DE CASO
Pénfigo agudo con buena respuesta
a pulsos de metilprednisolona
Acute pemphigus with good response to methylprednisolone
pulses
Stalin Vílchez-Rivera 1,
María Belén Talledo-Serquén 2,
Halbert Christian Sánchez-Carrillo 3
https://doi.org/10.36393/spmi.v33i1.509
1.
Médico internista.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo, Lambayeque.
Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.
2.
Estudiante
de medicina. Facultad de Medicina Humana, Universidad San Martín de Porres, Lambayeque.
3.
Residente de
medicina interna. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo,
Lambayeque.
RESUMEN
Presentamos dos casos de pénfigo tratados con dosis altas endovenosas (pulsos)
de corticoides, los cuales presentaron respuesta adecuada y buena evolución. Un
varón de 42 años con pénfigo vulgar y otro varón de 64 años con pénfigo foliáceo,
ambos con recrudescencia de la enfermedad, que fueron tratados con pulsos de metilprednisolona y con buena respuesta al tartamiento.
Palabras claves: Pénfigo, corticoides, metilprednisolona.
ABSTRACT
We present two cases of
pemphigus treated with high endovenous
doses (pulses) of corticosteroids.A 42-year-old male with vulgar pemphigus and a 64-year-old male with foliaceous pemphigus, both with recrudescence of the disease, who
were treated with methylprednisolone pulses and
with good response to treatment.
Keywords: Pemphigus, corticosteroids,
methylprednisolone.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cutánea aguda es la alteración de las funciones de la piel
(barrera, termorreguladora, inmunológica, hormonal y de relación) que por su gravedad
y extensión puede originar múltiples complicaciones sistémicas con riesgo de muerte
cuando una determinada patología afecta a más del 20% de la superficie corporal.1
La insuficiencia cutánea aguda es una emergencia y entre sus causas se encuentra
al pénfigo agudo.
Pénfigo hace referencia a un grupo de enfermedades ampollosos
crónicas en donde se producen anticuerpos de clase IgG
contra los queratinocitos. Estos anticuerpos atacan específicamente a las desmogleínas 1 y 3, estructuras que forman parte de los desmosomas cuya función es permitir la adhesión célula-célula,
produciendo acantólisis (que es la pérdida de unión entre
las células). Se clasifica en pénfigo vulgar, foliáceo y paraneoplásico.
Los dos primeros son las formas clásicas y se diferencias porque en el pénfigo vulgar
las ampollas se forman en lo profundo de la epidermis y en el pénfigo foliáceo
las ampollas están en las capas más superficiales de la epidermis. 2
Son los desmosomas del epitelio plano estratificado
los que se alterarán puesto que son los únicos que poseen desmogleína
1 y 3, por esto sólo se afecta piel, mucosas y anexos.3 El primer lugar
en afectarse es la mucosa oral, pudiendo afectar sólo a mucosas o extenderse y afectar
la piel.4 El diagnóstico se basa en la clínica, el estudio histopatológico
e imnunohistoquímico y se han agregado las pruebas serológicas.
En la histopatología se observan las ampollas intraepidérmicas
y la acantolisis. 5
En pacientes con compromiso oral, la muestra para histología se toma de la
mucosa que rodea a la lesión. El hallazgo muy sugestivo de pénfigo vulgar (PV) es
la acantólis suprabasal pero
para confirmar el diagnóstico es necesario hallar depósito de IgG o complemento en la superficie de los queratinocitos.4
La prueba de oro para el diagnóstico es la imnunofluorescencia
directa (DIF) que muestra depósitos de inmunoglobulinas intercelulares en epidermis.4,5 El ELISA y la imnunofluorescencia
indirecta se consideran pruebas complementarias. La inmunofluorescencia
indirecta no es muy sensible como la DIF pero es útil cuando una biopsia es difícil
de realizar, como en niños o personas que no colaboran.4
Se debe sospechar de pénfigo vulgar en todo paciente que presente ampollas
o erosiones mucocutáneas. Las primeras lesiones aparecen
en la mucosa oral y luego se expanden a piel, en menor frecuencia se ven alterados
la mucosa orofaríngea y las mucosas que cubren laringe,
esófago, ano, conjuntiva, nariz y genitales. La piel de la cabeza, la ingle y la
parte superior de tronco son las que con mayor frecuencia se afectan.2,4
La cavidad oral se afecta inicialmente en un 60% de los casos y alcanza a un 90%,
mientras que en el 10% a 15% de los casos afecta exclusivamente a la piel.6
En estos casos, las ampollas al romperse tienden a curar sin dejar una cicatriz
y en un 22% de los casos el compromiso de las láminas ungueales
puede ser la primera manifestación.6 El pénfigo foliáceo (PF) se diferencia
del vulgar porque no afecta a la mucosa.1
En el PV las ampollas intraepidérmicas pueden ser
únicas o múltiples, elevadas, y tener un tamaño mayor a 5 mm con contenido seroso
o hemorrágico que al romperse se cubren por costras hemorrágicas. El inicio es bastante
inespecífico, antes del diagnóstico los pacientes presentan síntomas por dos a seis
meses, y el diagnostico suele ser tardío.7
Existen distintas escalas para evaluar la gravedad del PV severo, pero las
principales son el puntaje de intensidad del trastorno de la piel ampollosa autoinmune (ABSIS) y el índice de área de la enfermedad
del pénfigo (PDAI).4 El primero tiene la ventaja de ofrecer información
cualitativa y cuantitativa.8
El tratamiento tiene tres etapas:
-
Fase de control.
El objetivo es controlar la enfermedad, evitar que aparezcan lesiones nuevas. La
dosis se aumenta rápidamente y debe durar semanas. Según la guía 2017, los corticoides
son los fármacos más útiles en esta fase.4,5
-
Fase de consolidación.
En esta fase se sigue administrando la misma dosis del fármaco utilizado para controlar
la enfermedad, esta fase concluye cuando el 80% de las lesiones hayan remitido tanto
en mucosas como en piel y no hayan aparecido lesiones nuevas en al menos dos semanas.3
-
Fase de mantenimiento.
Trata de disminuir al mínimo las dosis para prevenir que aparezcan lesiones.5,6
2
Los corticoides tópicos
se emplean cuando sólo se compromete una pequeña área, cuando el compromiso es mayor
el tratamiento sistémico es el que se prefiere.9
Los corticosteroides sistémicos son los medicamentos
esenciales en las dos primeras etapas del tratamiento del pénfigo vulgar. Las pautas
de administración son empíricas y están elaboradas en base a la experiencia práctica.
La mejoría clínica ocurre en días posteriores al inicio de la terapia con corticoides,
la detención de la formación de ampollas se da tras dos a tres semanas de tratamiento
y la curación completa puede tarde de tres a ocho semanas.4 Se inicia
con dosis de prednisona de 1 a 2 mg/kg, pero los casos
más leves pueden usar dosis de 0,5 a 1 mg/kg. Si no existe respuesta dentro de los
primeros siete días, la dosis debe incrementarse de un 50 a 100% hasta controlar
la enfermedad (se define como la curación de lesiones existentes y carencia de lesiones
nuevas). Si se requiere administrar más de 1 mg/ kg/ día de prednisolona
se considera usar pulsos intravenosos de corticosteroides.4 La dosis
se disminuye con cuidado cuando la mayoría de lesiones cutáneas y orales se han
curado. Se sugiere reducir la dosis al 50% cada dos semanas. Si en el descenso de
las dosis se producen recaídas estas se manejan aumentando las dosis de corticosteroides, aunque no hay acuerdos sobre la mejor forma
para tratarlas.4 Cuando se generan las recaídas, además de subir la dosis
de corticosteroides se debe considerar terapia a largo
plazo puesto que pueden reaparecer al momento de reducir la dosis. Se puede añadir
un adyuvante, aumentar la dosis si se está administrando uno o elegir otra alternativa.4
Los corticosteroides pueden causar una mejoría clínica
en pocos días.2
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
CASO 1
Paciente varón de 42 años, procedente de San Martín, que ingresó a emergencia
refiriendo que tres meses antes le aparecieron con lesiones ampollosas,
primero en el dorso y luego en todo el tórax, y al final se afectaron las extremidades.
Las lesiones fueron reventando y se formaban costras. Fue trasladado al hospital
de Rioja donde estuvo internado por 15 días, allí se le diagnostica pénfigo, presentó
edema en extremidades y sensación de alza térmica. En dicho hospital recibió tratamiento
con poca mejoría, y fue dado de alta. Al persistir las lesiones acudió a un médico particular y le dio tratamiento para la infección,
con el cual las lesiones se secaron, y tuvo una mejora progresiva en dos meses.
Después, las lesiones reaparecieron, primero en cara, luego en cabeza, espalda y
extremidades progresando muy rápido por lo que acudió al Hospital de Jaén donde
permaneció un día y fue referido al hospital regional. Presentó, además, prurito
corporal, odinofagia y alza térmica no cuantificada. Como
antecedentes de importancia, dos años atrás le diagnosticaron pénfigo vulgar,
Al momento de ingreso: presión arterial de 145/70
mm Hg, frecuencia cardiaca de 83 latidos/min, frecuencia respiratoria de 25 respiraciones/min
y SatO2 de 99%. La piel
normotérmica, con ampollas en aproximadamente el 63% de
la superficie corporal, lesiones costrosas y ampollosas
dolorosas y sangrantes en espalda, hombros, tórax (Figuras 1 y 2), cabeza, cuello,
en comisura labial. Signo de Nikolsky positivo. Las pupilas
isocóricas y fotorreactivas.
Edema en miembros superiores, tiroides no palpable. Sin adenopatías. Halitosis,
lengua llagada. Tórax simétrico con murmullo vesicular conservado, no presencia
de ruidos agregados. Cardiovascular: No ingurgitación yugular, choque de punta no
evidenciable, ruidos cardíacos rítmicos. Abdomen dentro de características normales.
Neurológico: lúcido, Escala de Glasgow: 15/15, no déficit motor, ni signos meníngeos.
Figura 1 y 2: Se evidencian ampollas en aproximadamente el 63% de la superficie
corporal, lesiones ampollosas dolorosas y sangrantes
en hombros y tórax en la foto.
Biopsia de piel: cuadro histopatológico compatible con pénfigo vulgar.
Se concluyó con el diagnóstico de pénfigo vulgar severo en contexto de “crisis
penfigoide” y síndrome de insuficiencia cutánea aguda.
Tratado de forma inmediata por ser usuario crónico de corticoides con pulsos
de metilprednisona 1g EV por 5 días, azatioprina 50 mg y fexofenadina 120
mg más desfocalización, pero el tratamiento fue interrumpido
al segundo día por falta de resultados de la desfocalización
de infección concomitante. Con mejoría clínica parcial, se observó un curso inestable.
El paciente estuvo deshidratado inicialmente y en los días siguientes cursó
con ardor y dolor en las zonas de las lesiones dérmicas. Se corrigió el tratamiento
con ibersartán y nifedipino
para el control de la hipertensión arterial. A la semana, con el paciente sintomático,
persistencia de las lesiones ampollosas, las cuales, empezaron
a supurar, se decidió reiniciar la pulsoterapia 1g EV
de metilprednisolona por 5 días, azatioprina
50 mg más antibióticos. En el segundo día de la pulsoterapia
el paciente presentó un herpes zóster facial que mejoró con aciclovir.
El paciente presentó mejoría clínica de las lesiones por pénfigo vulgar severo en
el transcurso de los días y, actualmente, está con remisión de las lesiones y seguido
por consultorio externo (Figura 3 y 4).
Figuras 3 y 4: Se muestra mejoría clínica de las lesiones después del tratamiento
con pulsos de metilprednisolona.
CASO 2
Paciente varón de 64 años procedente de Mórrope,
provincia y departamento de Lambayeque. Antecedentes de diabetes mellitus por tres
años tratado con sitagliptina 50mg y metformina 500 cada 12 horas.
Tres meses antes del ingreso presentó lesiones ampollares en el dorso de
las manos y antebrazos. Acudió a un dermatólogo que le diagnosticó pénfigo foliáceo
y lo trató con prednisona. Le solicitó una biopsia la
cual no se realizó. Las lesiones persistían y se generalizaron por todo el cuerpo
por lo que acudió al centro de salud de Mórrope y de allí
fue derivado al Hospital Regional. Recibía prednisona
20mg al día.
Al ingreso, tenía una presión arterial de 145/80 mm Hg, frecuencia cardiaca
de 80 latidos/min. La piel con lesiones costrosas y ampollosas
generalizadas, signo de Nikolsky (+). Sin presencia de
edemas. No adenopatías. No presencia de lesiones en la mucosa oral. Tiroides no
visible ni palpable. Tórax simétrico con murmullo vesicular normal. No ingurgitación
yugular, choque de punta no evidenciable, ruidos cardíacos rítmicos, normales, no
ruidos agregados. Abdomen no doloroso, no visceromegalia.
Neurológico: Escala de Glasgow 15/15, no déficit motor ni sensitivo.
Con el diagnóstico clínico de pénfigo foliáceo severo en el contexto de crisis
penfigoide y síndrome cutáneo agudo fue tratado de forma
inmediata con pulsos de metilprednisona 1g EV por 5 días,
más azatioprina 50 mg y fexofenadina
120 mg, iniciándose la desfocalización de infección concomitante.
Hubo una franca mejoría clínica en el transcurso de los días y es seguido
por consultorio externo con enfermedad estable.
DISCUSIÓN
Los estudios que investigan la eficacia de los pulsos de corticoides involucran
pacientes con enfermedad refractaria y en ellos la terapia por pulsos podría ser
una buena opción cuando otras hayan fracasado.9 El objetivo es reducir
la duración, los efectos adversos y la dosis acumulada de los corticosteroides.10
Se han realizados ensayos clínicos para investigar la utilidad de los pulsos de
corticosteroides además de prednisolona
oral. No se evidenció diferencias en tasas de remisión, muerte, recaída al añadir
pulsos orales de dexametasona a la terapia de prednisona oral con azatioprina. Más
bien, el grupo de pacientes que recibieron los pulsos sufrieron más efectos secundarios
y el que más se reportó fue el aumento de peso. En conclusión, no existe suficiente
evidencia que sugiera que los pulsos de corticoides sean mejores a la terapia convencional
por vía oral para el mantenimiento de los pacientes con pénfigo vulgar.
Aun así, los pulsos a corto plazo pueden ser considerados como una opción
para tratar a pacientes con pénfigo vulgar recalcitrante e inducir la remisión de
la enfermedad cuando no se ha obtenido mejoría con dosis altas de corticoides orales.10
Un estudio que evaluaba la terapia de pulsos versus la terapia oral con corticoides
concluyó que las tasas de remisión, las recaídas y las complicaciones fueron parecidas
en los dos grupos de estudio.11
En un estudio europeo se informó que se había obtenido una remisión completa
en 12 pacientes con pénfigo vulgar oral grave que recibieron 3 ciclos de 3 a 5 días
de pulsos de metilprednisolona más azatioprina oral.12 En un estudio retrospectivo que
incluyó pacientes que recibían pulsos y terapia convencional mostró que los pulsos
de corticoides fueron superiores a la convencional pero se necesitan más estudios
para confirmar esto.12 Otro estudio, tres casos de pénfigo vulgar y un
caso de pénfigo foliáceo, la terapia con pulso de dexametasona
y ciclofosfamida asociada con prednisona
ayudó a que las lesiones desaparezcan más rápido. Todos los pacientes que recibieron
prednisona tuvieron los efectos secundarios conocidos.13
Los pulsos de corticoides tienen una fuerza de recomendación D y nivel de
evidencia 4. Consiste en administrar de manera intermitente corticoides a dosis
altas por vía intravenosa o por vía oral. Por lo regular se emplea metilprednisolona (10-20 mg kg o 250-1000 mg) o dosis equivalentes
de dexametasona hasta por cinco días seguidos.3
El objetivo es el control más rápido de la enfermedad y más efectivo que con la
terapia vía oral, así se disminuye la dosis de los corticoides para el mantenimiento
de la enfermedad a largo plazo y sus efectos adversos, pero estos beneficios no
han sido demostrados de manera irrefutable.3 En un ensayo clínico aleatorio
se demostró que los pulsos de dexametasona mensuales administrados
por vía oral no añadieron beneficio complementario y más bien se asociaron con
más efectos secundarios en comparación con la terapia oral convencional y la azatioprina. Pero, las limitaciones de estudio fueron el número
pequeño de pacientes y el seguimiento relativamente corto.3 Otro estudio
retrospectivo de casos y controles dedujo que los pulsos IV de metilprednisolona producía un incremento en las tasas de remisión
completa de la enfermedad y una disminución de la dosis de mantenimiento en nueve
pacientes con PV recalcitrante en comparación con seis controles.3 En
una serie de casos, se comunicó un control de la enfermedad más rápido con pulsos
de metilprednisolona dentro de una semana en 12 pacientes,
pero se han reportado respuestas parecidas con terapia oral.3 Se puede considerar
pulsos de corticoides ya sea por vía oral o intravenosa cuando se requieran dosis
de prednisolona mayores a 100 mg/día, sin embargo, parece
ser que este tipo de terapia no ofrece más beneficios que la terapia oral y los
fármacos adyuvantes. 9,10
Por lo expuesto, con las limitaciones de trabajar en un hospital regional,
decidimos usar la pulsoterapia de corticoides en los dos
pacientes. Debemos iniciar la desfocalización de infecciones
concomitantes sin retardar el inicio del tratamiento. Necesitamos más estudios de
esta penosa y severa condición como es la crisis penfigoide
y la pulsoterapia endovenosa con corticoides.
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CORRESPONDENCIA
Fecha de recepción: 03-03-2020.
Fecha de aceptación: 23-03-2020.
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Citación
Vílchez-Rivera S, Talledo-Serquén MB, Sánchez-Carrillo
HC. Pénfigo agudo con buena respuesta a pulsos de metilprednisolona . Rev Soc Peru
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