Aploplejía
hipofisaria como presentación de adenoma hipofisario
Pituitary apoplexy as
presentation of pituitary adenoma
Víctor Alonso
Vargas-Rubio1, Javier Arias-Stella Castillo2
RESUMEN
Mujer de 55 años que acudió por
cefalea súbita intensa, ptosis palpebral izquierda
asociada a disminución de la agudeza visual a predominio del ojo izquierdo;
además, los exámenes de laboratorio evidenciaron hiponatremia más
hipopituitarismo. La resonancia magnética cerebral mostró un adenoma pituitario
con gran componente necrótico que posteriormente fue confirmado en el estudio
anatomo patológico. Se concluyó en una apoplejía hipofisaria como forma de
presentación de un adenoma hipofisario sin diagnóstico previo, con buena
evolución de los síntomas visuales después de la cirugía.
Palabras
claves: Apoplejía hipofisaria, adenoma hipofisario, tumor hipofisario, cefalea.
ABSTRACT
A 55-year-old woman
who attended for sudden intense headache, left palpebral ptosis associated with decreased visual acuity to predominance
of the left
eye; in addition, laboratory tests showed hyponatremia plus hypopituitarism. The cerebral magnetic resonance showed a pituitary adenoma with a large necrotic
component that was later confirmed
in the pathological study. It was concluded
in a pituitary apoplexy as
a form of presentation of a pituitary adenoma without prior
diagnosis, with good evolution of visual symptoms after surgery.
Keywords: Pituitary
apoplexy, pituitary
adenoma, pituitary tumor, headache.
INTRODUCCIÓN
La apoplejía hipofisaria es una
patología aguda potencialmente mortal cuyas manifestaciones clínicas están
dadas por la expansión brusca de la hipófisis, generalmente supraselar
y paraselar, secundaria a un infarto isquémico o
hemorrágico de un adenoma hipofisario, siendo el macroadenoma
el tumor más relacionado a este cuadro.1 Esta entidad debería denominarse
apoplejía tumoral hipofisaria ya que
la hemorragia intrínseca
dentro de la glándula pituitaria normal refleja
patologías como el síndrome de Sheehan y otras patologías como metástasis o
traumatismos a ese nivel.2 Además, se debe resaltar que esta definición es más
clínica que patológica porque no toda hemorragia o infarto hipofisario se
presentará como una apoplejía donde los síntomas resaltantes son cefalea
intensa, trastornos visuales e hipopituitarismo.3.
Presentamos el caso de una paciente sin
antecedente de patología hipofisaria y con un cuadro clínico sugestivo de esta entidad y posteriormente se pudo
confirmar el diagnóstico con estudio anatomo
patológico.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 55 años de edad, procedente
de Los Olivos, Lima, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 hace ocho años
con tratamiento metformina y vildagliptina,
aparentemente controlada; además, hipertensión arterial hace 5 años con
tratamiento irbesartán e hidroclorotiazida,
aparentemente controlada. Niega hábitos nocivos. Acude al Servicio de
Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza con un tiempo de enfermedad
de cuatro días, de inicio súbito y curso progresivo, refiriendo que inició con
cefalea holocraneana tipo punzada, de intensidad
9/10, asociado a náuseas y vómitos por lo que acudió a un centro particular
donde le recetaron analgésicos y los síntomas remitieron parcialmente. Tres
días antes se agrega “caída del párpado superior izquierdo”, continúa con
sintomáticos. Un día antes del ingreso presentó somnolencia por lo que acudió a
centro particular donde le solicitaron estudios de imágenes ante la posibilidad
de un “infarto cerebral”, se le realizaron estudios y decidió acudir al
hospital.
Al examen físico, presión arterial de
110/70 mm Hg, frecuencia cardiaca de 82 latidos/min, frecuencia respiratoria de
20 excursiones/min y SatO2 98%. Somnolienta, orientada en persona mas no en tiempo y lugar, ptosis
palpebral izquierda asociada a midriasis arreactiva (Imagen 1 y 2), ceguera en
el ojo izquierdo y disminución de agudeza visual en ojo derecho, no se pudo
evaluar campimetría por estado de conciencia, fuerza muscular 4/5 en las cuatro
extremidades, signo de Babinsky (+) bilateral, no
signos meníngeos.
De los exámenes de laboratorio, lo
resaltante fue un sodio de 111 mEq/L; y, el hemograma, urea, creatinina,
glicemia y albúmina estuvieron dentro de los rangos normales.
Tomografía cerebral sin contraste: no
se evidenció signos isquémicos ni hemorrágicos. Resonancia magnética cerebral:
se evidenció un proceso expansivo intra, supra, infra y paraselar
izquierdo, de naturaleza mixta con predominio de componente de aspecto
necrótico, que condicionaba una compresión del quiasma óptico y en su extensión paraselar izquierda comprometía el seno cavernoso,
comprimiendo el trayecto intracanalicular del III nervio craneal izquierdo; además,
engrosamiento mucoso marginal de las celdillas etmoidales y de la mucosa del
seno esfenoidal.
Figuras
1 - 2. Ptosis palpebral izquierda asociada a
midriasis arreactiva.
Figura 3
Figura 4
Fue evaluada por el servicio de
neurocirugía quienes la catalogaron como un proceso expansivo selar, probable macroadenoma
hipofisiario de indicación quirúrgica con 96 horas de evolución y al momento no
se contaba con capacidad resolutiva, por lo que se inició la referencia a otro
centro.
La paciente recibió corticoterapia
endovenosa y restricción hídrica, para el día 5 de ospitalización
tenía un sodio sérico de 133 mEq/L pero, por demoras
en la referencia, la paciente solicitó su retiro voluntario.
Acudió a un centro particular donde la
programaron para cirugía transesfenoidal. Le extirparon varios fragmentos de
tejido pardo claro, de consistencia blanda que en conjunto midieron 1,3 x 1,1 x
0,2 cm, siendo el reporte de patología quirúrgica de un adenoma hipofisiario
con extensa necrosis tipo infarto, consistente con apoplejía hipofisaria
(Figura 5).
DISCUSIÓN
La apoplejía hipofisaria es una
entidad rara, descrita por primera vez por Bailey en 1898, donde
describió el caso de una hemorragia asociada a una tumoración de hipófisis.
Pero fue hasta 1950 donde se acuñó el término de “apoplejía pituitaria” por
Brougham.4 Aunque, actualmente se tiene conocimiento de que esta patología fue
descrita en la Colección Hipocrática del siglo V antes de nuestra era.5 La
prevalencia de esta enfermedad es de 6,2 casos por 100 000 habitantes6,
teniendo una incidencia de 0,17 casos por 100 000 personas/año.7 Se presenta
entre 2 a 12 % de pacientes con adenoma hipofisario, siendo el adenoma no
funcionante el tipo más frecuente. En el 80% de casos la apoplejía hipofisaria
es la primera manifestación de esta tumoración hipofisaria benigna.8,9 Es más
frecuente en varones con una relación 2:1 sobre el sexo femenino, y suele
presentarse entre la quinta y sexta década de vida.10 En nuestro caso, la
paciente no tenía antecedente de patología pituitaria previa, por lo que la
apoplejía hipofisaria fue la forma de presentación del adenoma hipofisario;
además, el adenoma era de tipo no funcionante y la paciente se encontraba en el
rango de edad donde esta entidad se presenta con mayor frecuencia.
Se han descrito diversos factores de
riesgo para desarrollar esta condición, dentro de los más importantes
tenemos a la hipertensión arterial, que
es la más frecuente, la anticoagulación y las cirugías mayores, en especial el
bypass coronario por el riesgo de hipotensión y la variabilidad de presión
arterial durante el acto operatorio; otros factores descritos son el embarazo,
traumatismo craneal, inicio o suspensión de terapia con agonistas
dopaminérgicos, tests dinámicos de función
hipofisaria con GnRH, TRH y CRH, radioterapia, coagulopatías y uso de
estrógeno.11 Cabe recalcar que estos factores de riesgo se encuentran hasta en
un 40% de los casos.11,12 Con respecto a nuestro caso, el único factor de
riesgo que se pudo identificar fue la hipertensión arterial, aunque esta
aparentemente estuvo controlada. Sin embargo, se debe recordar que en más de la
mitad de los casos no se logra identificar algún factor de riesgo que precipite
el desarrollo de esta patología.
Dentro de la fisiopatología de esta
entidad tenemos que al tratarse generalmente de macroadenomas,
estos son propensos a presentar hemorragia o isquemia, ya que superan el
suministro de sangre aportados por los vasos sanguíneos que llegan a ese nivel
o porque esta masa comprime los vasos hipofisarios superiores contra el
diafragma selar. También, estos tumores van a
presentar vasos sanguíneos frágiles, con una maduración incompleta y escasas
fenestraciones que explicarían la tendencia a la hemorragia; así, todo esto
conlleva a un aumento de la presión intraselar, que a
su vez produce compresión de estructuras vecinas, lo que explicaría la cefalea
y la oftalmoplejía, además, el por qué algunos macroadenomas
hipofisarios hemorrágicos o necróticos no presentan síntomas.13
Con respecto al componente hormonal,
en la fase aguda el dosaje de hormonas hipofisarias en sangre puede resultar
normal y conforme pasen los días a meses evolucionar en panhipopituitarismo,
que puede ser transitorio o permanente, y silla turca vacía secundaria, con o
sin deficiencias hormonales.14
La manifestación clínica más frecuente
es la cefalea (90- 97%), de inicio
súbito, gran intensidad,
mayormente de localización retroorbitaria pero
puede ser bifrontal, suboccipital o de localización
difusa; luego, son las alteraciones visuales, ya sea por parálisis de nervios
oculomotores (40-70%), donde el tercer par craneal es afectado con mayor
frecuencia, disminución de agudeza visual (41-56%) o por defectos en los campos
visuales (47-75%), siendo la hemianopsia bitemporal la más característica.15
Otros síntomas inespecíficos son náuseas y vómitos (69-80%); disminución del
nivel de conciencia (13%) debido probablemente al incremento de la presión
intracraneal, compromiso hipotalámico, trastorno endocrino y/o trastorno
hidroelectrolítico asociado; y, signos meníngeos, por extravasación de sangre e
irritación meníngea.16 El déficit hormonal adenohipofisario
se presenta hasta en un 80%, las hormonas más comprometidas son gonadotrofinas
(75%), TSH (50%) y ACTH (70%), siendo esta última potencialmente fatal; y, los
pacientes que tienen niveles bajos de prolactina sérica al momento de la
presentación tienen una presión intraselar mayor y
menos probabilidades de recuperar la función hormonal después de la cirugía.17
También se observa
hiponatremia hasta en el 40% de los casos y esta es secundaria a
síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética, hipocortisolismo e
hipotiroidismo.18
El diagnóstico se realiza teniendo las
manifestaciones clínicas y la presencia de un adenoma hipofisario previamente
ya conocido o recientemente descubierto, por lo tanto, es importante el estudio
de imagen; La tomografía cerebral sin contraste es de mucha ayuda en los casos
agudos (24 a 48 horas), ya que se puede observar el componente hemorrágico,
pasado ese tiempo la intensidad de la sangre disminuye debido a la degradación de
la hemoglobina; y, es por esto que
este estudio de imagen no diagnostica el 44% de los casos.19 La resonancia
magnética cerebral tiene una sensibilidad mayor (88-90%) para diagnóstico de
esta patología, las características dependen del tiempo de evolución, así
tenemos, que en la fase aguda (0-7 días), encontraremos hipointensidad
en secuencias T1 y T2: en la fase subaguda (7-21 días), hiperintensidad en
secuencias T1 y T2 y; y, por último, en la fase crónica (>21 días), hipointenisad en ambas secuencias.20
El engrosamiento de la mucosa del seno
esfenoidal es un hallazgo importante en la resonancia magnética cerebral que se
describe en relación a apoplejía hipofisaria y que probablemente se deba a
congestión venosa en esta región.20, 21 Con respecto a nuestra paciente.
podemos determinar que radiológicamente su cuadro corresponde a una fase
subaguda de la enfermedad ya que en la secuencia T2 se aprecian áreas de hipo e
hiperintensidad y, además, se pudo observar el engrosamiento de la mucosa del
seno esfenoidal.
El tratamiento de la apoplejía
hipofisaria se basa en primer lugar en estabilizar al paciente, esto incluye
reemplazo hormonal, siendo el eje adrenal el más importante, la hidrocortisona
es el corticoide de elección, y si la paciente presentara panhipopituitarismo
debemos empezar el reemplazo de cortisol y retrasar por 24 horas el reemplazo
tiroideo, ya que al iniciar el tratamiento con levotiroxina primero la tasa
metabólica del paciente aumentará con
un eje adrenal que no podrá responder ante esta situación y podría
desencadenarse una crisis adrenal; también, debemos corregir la hiponatremia
que se presenta en casi la mitad de los casos.22
La indicación de tratamiento
quirúrgico de emergencia se da en aquellos pacientes con apoplejía hipofisaria
aguda, es decir, en aquellos que presenten alteraciones visuales con un tiempo
de enfermedad de 24 a 72 horas, siendo los objetivos de esta intervención la
descompresión de las estructuras implicadas en la aparición de los síntomas,
evacuación del hematoma, resección del tumor o quiste y reparar el defecto de
base de cráneo si es que lo hubiera; en los casos de apoplejía hipofisaria
subaguda (>72 horas de evolución) el tratamiento quirúrgico está indicado en
aquellos pacientes que tienen alto riesgo de empeorar, como los que presentan
una gran hemorragia, uso de anticoagulación, coagulopatías, pérdida de visión
severa o pacientes con tumores invasivos; el objetivo en este caso se centra en
la máxima resección del tumor.23
Con respecto al pronóstico, se ha
visto que tanto el tratamiento conservador como quirúrgico (descompresión)
pueden llevar a una recuperación endocrina y visual.24 Sin embargo, se ha visto
mejores resultados con las indicaciones quirúrgicas descritas en el párrafo
anterior.
En el seguimiento de nuestra paciente
a cuatro meses, se observó una mejoría parcial del déficit visual, con mejoría
de la agudeza visual y elevación del párpado superior izquierdo, a pesar de que
el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la cirugía fue de 30 días. Se han
reportado casos con un tiempo de espera similar, en la cual no hubo mejoría del déficit visual.25 Esto se
podría deber al uso de corticoides, ya que en nuestro caso lo usamos desde el
momento del diagnóstico, mientras que en el reporte lo usaron en el
perioperatorio. Con respecto a la parte hormonal, la paciente actualmente se
encuentra con tratamiento sustitutivo adrenal y tiroideo.
En conclusión, ante un paciente con
cefalea intensa y alteraciones visuales, ya sea disminución de la agudeza visual,
defecto en la campimetría o trastorno oculomotor debemos sospechar en apoplejía
hipofisaria, ampliando el estudio con dosaje hormonal y resonancia magnética
cerebral.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Carral San Laureano F, Gavilan Villarejo I, Garcia Gil D, et al. Apoplejía hipofisaria. Protocolo de actuación
diagnóstica y terapéutica en urgencias. Emergencias.
2001; 13:279-282.
2. Bi WL, Dunn IF, Laws ER Jr. Pituitary apoplexy. Endocrine. 2015 Feb;48(1):69-75. doi: 10.1007/s12020-014-0359-y. Epub 2014 Jul
26. PMID: 25063308.
3. Robles Torres E, Mendoza Choqueticlla JA,
Bartolomé Copa JL, Leal Curi L & Carrasco
Palomeque I. (2017).Apoplejía hipofisaria, presentación de dos casos clínicos y revisión del
tema. Revista Cubana de Endocrinología,
28(3), 1-13.
4. Glezer A, Bronstein MD. Pituitary apoplexy:
pathophysiology, diagnosis and management.
Arch Endocrinol Metab. 2015 Jun;59(3):259-64. doi: 10.1590/2359-3997000000047. PMID: 26154095.
5. Adams W. A case report from the ancient past. Am J Case Rep, 2019;
20: 1907-1914.
6. Fernandez A, Karavitaki N,Wass J. Prevalence of pituitary adenomas:
a community -based, cross -sectional study in Banbury (Oxfordshire,
UK). Clinical Endocrinology. 2010;72, 377-382.
7. Raappana A, Koivukangas J, Ebeling
T, et al, Incidence
of pituitary adenomas in Northern Finland in 1992-2007. J. Clin Endocrinol Metab. September 2010, 95(9): 4268-4275.
8. Briet C, Salenave S, Chanson
P. Pituitary
apoplexy. Endocrinol Metab Clin
North Am. 2015 Mar;44(1):199-209.
9. Pinto Sánchez J, Villena Chávez J, Villena
Pacheco A, et al. Apoplejía pituitaria: Reporte de dos casos. Rev Med Hered. 2007; 18: 165-172.
10. Sánchez Tinajero A., Ruiz Santillán D., Apoplejía hipofisaria secundaria a macroadenoma
hipofisario, un reto diagnóstico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019; 57(4): 259-63.
11. Almudena V, Lecumberri
B, Ángeles M. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la apoplejía
hipofisaria. Endocrinol Nutr. 2013;60(10):582, 1-12.
12. Sibal L, Ball S, Connolly V,
et al. Pituitary apoplexy:
A review of clinical presentation, management and outcome in 45 cases.
Pituitary. 2004;7:157-163.
13. Briet C, Salenave S, Bonneville J, et al. Pituitary Apoplexy. Endocrine Reviews. 2015,36(6):
622-645.
14. Catalá M, Picó A, Tortosa F, et al. Guía clínica del diagnóstico y
tratamiento de la apoplejía hipofisaria. Endocrinol Nutr. 2006;53(1):19-
24.
15. Wichlinska-Lubinska M, Kozera
G. Pituitary apoplexy. Neurol
16.
Pyrgelis E, Mavridis I, Meliou M. Presenting symptoms of pituitary apoplexy. J Neurol Surg A. 2018;79: 52-59.
17.
Rajasekaran S., Vanderpump M., Baldeweg S., UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clinical Endocrinology. 2011;74, 9-20.
18.
Glezer A, Bronstein M. Pituitary apoplexy: pathophysiology, diagnosis
and management. Arch Endocrinol Metab. 2015 Jun;59(3):259-64.
19.
Donovan Post M, David N, Glaser J, et al. Pituitary apoplexy: Diagnosis by computed tomography. Radiology. 1980;134:665-670.
20.
Boellis A, Napoli A, Romano A, et al. Pituitary apoplexy: an update on clinical and imaging features. Insights Imaging. 2014; 5:753-762.
21.
Goyal P, Utz M, Gupta N, et al., Clinical and imaging features of pituitary apoplexy and role of imaging in differentiation of clinical mimics. Quant Imaging Med Surg. 2018; 8(2): 219-231.
22.
Capatina C, Inder W, Karavitaki N, et al. Management of Endocrine Disease -Pituitary tumour apoplexy. European Journal of Endocrinology. 2015;172: R179-R190. Barkhoudarian G, Kelly D. Pituitary apoplexy. Neurosurg Clin N Am.
2019,
1-6.
23.
Goshtasbi K,Abiri A, Sahyouni R, et al.,Visual and endocrine recovery following conservative and surgical treatment of pituitary apoplexy: A meta-analysis. World Neurosurgery. 2019132: 33-40.
24.
Agrawal D, Mahapatra AK.Visual outcome of blind eyes in pituitary apoplexy after transsphenoidal surgery: a series of 14 eyes. Surg Neurol. 2005 Jan;63(1):42-6; discussion 46. doi: 10.1016/j.
surneu.2004.03.014. PMID: 15639521.