César
R. Carpio-Chanamé
Médico
internista. Departamento de Emergencia y Áreas Críticas, Servicio de Medicina
Interna, Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo, Lambayeque, Perú.
Miguel
Villegas-Chiroque
Médico
infectólogo. Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Regional Lambayeque. Investigador, Universidad Nacional Pedro Ruiz
Gallo, Chiclayo, Lambayeque, Perú.
Halbert C. Sánchez-Carrillo
Médico
residente. Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo,
Lambayeque, Perú.
DOI:
https://doi.org/10.36393/spmi.v34i4.633
RESUMEN
Varón de 47 años, con híperpigmentación de piel y mucosa oral, astenia, náuseas,
vómitos, pérdida ponderal, dolor abdominopélvico e hipotensión. Además, orquiepididimitis y fístula escrotal. En sangre:
hiponatremia, cortisol plasmático disminuido y ACTH elevado. Radiografía
torácica normal, baciloscopía negativa. La tomografía
reveló incremento de dimensiones en la cápsula suprarrenal derecha y pequeños
nódulos adrenales en la izquierda. Fue sometido a orquiectomía y la
histopatología confirmó tuberculosis urogenital. La insuficiencia suprarrenal
fue considerada como parte de una tuberculosis diseminada. La respuesta a la
terapia antituberculosa fue exitosa. Este caso es una presentación inusual de
una enfermedad frecuente.
Palabras clave:
tuberculosis, insuficiencia suprarrenal, enfermedad de Addison, urogenital, orquiepididimitis
ABSTRACT
A 47-year-old male
with hyperpigmentation of the skin and oral mucosa, asthenia, nausea, vomiting, weight loss, abdominopelvic
pain and hypotension. In addition, orchiepididymitis and scrotal fistula. In blood: hyponatremia, decreased plasma
cortisol and elevated ACTH. Normal chest X-ray, negative
smear.The tomography revealed increased dimensions in the right adrenal capsule and small adrenal nodules in the left. He underwent
an orchiectomy and histopathology confirmed
urogenital tuberculosis.The
adrenal insufficiency was considered to be part of disseminated
tuberculosis. The response to
TB therapy was successful. This case is an unusual
presentation of a common disease.
Keywords: tuberculosis, adrenal insufficiency, Addison’s disease, urogenital, orchiepididymitis
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis suprarrenal es de rara
presentación y más aún en el contexto de tuberculosis sistémica. Ocurre solo en
6% de los pacientes con tuberculosis activa. Se sabe que sigue siendo de
difícil diagnóstico, es infradiagnosticada y muchas veces solo son halladas en
estudios postmortem. Se desconoce cabalmente el
tropismo del bacilo por las glándulas suprarrenales, pero se refiere que logra
subsistir latente durante décadas y en el momento de las manifestaciones
clínicas puede haber destrucción hasta del 90% de las mismas.1,2
La tuberculosis sistémica que cursa
con compromiso urogenital, en la mayoría de los casos, simula clínicamente
otras lesiones testiculares, como un tumor testicular, un infarto testicular o,
incluso, una torsión testicular. Los individuos de mediana edad, son los más
afectados y se presentan con inflamación escrotal dolorosa o indolora. La mayor
prevalencia es en el epidídimo, seguido por las vesículas seminales, próstata,
testículo y conducto deferente, en ese orden de frecuencia.3 La terapia
antituberculosa comprende rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol
como pilares del tratamiento.4
A continuación, presentamos el caso
inusual de un paciente con tuberculosis sistémica y con insuficiencia
suprarrenal.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 47 años, natural de
Monsefú, Lambayeque, al norte del
Perú, enviado a nuestro departamento de medicina interna con historia de dos
años de cambios en la pigmentación de la piel, además de disminución de peso de
20 Kg durante los últimos seis meses, asociado a malestar general, anorexia y
náuseas. Tres meses antes, experimentó un dolor sordo a nivel lumbar,
abdominopélvico y perineal que se intensificó con el paso de los días.
Posteriormente, se agregó disuria y hematuria. Acudió a un empírico quien
brindó medicación no referida y sus molestias cedieron parcialmente. Los
síntomas persistieron y un mes antes de su atención desarrolló una lesión
pustulosa a nivel del escroto izquierdo, asociado a dolor que se intensificó,
con aumento de volumen y drenaje de material purulento. El paciente no tenía
antecedentes médicos notables, alergias conocidas o epidemiológicos
importantes.
A la exploración física, peso de 46 kg
y talla 152 cm. Presión arterial 90/60 mm Hg, temperatura corporal 36.4°C,
frecuencia del pulso 88 latidos por minuto, frecuencia respiratoria,18
excursiones por minuto y saturación de oxígeno 98% (FiO2 ambiental). Cuello:
central, no ingurgitación yugular, no masas ni ganglios. Piel: ligeramente
fría, híperpigmentación cutánea y de las mucosas de
los labios y encías (Figuras 1a y 1b). Lesión pustulosa a nivel del escroto
izquierdo, con orificio de salida de 10 mm de diámetro y drenaje de material
purulento. Resto del examen sin alteraciones significativas.
Exámenes auxiliares: hemoglobina,
hemograma y las pruebas de función renal y hepática fueron normales. El
análisis de orina mostró solo leucocituria. Los niveles de cortisol y hormona
adrenocorticótropa estuvieron alterados más hiponatremia. Ver tabla 1.
Tabla
1. Exámenes de laboratorio.
Bajo el diagnóstico orquiepididimitis y fístula escrotal se hizo interconsulta al servicio de
urología, quien
planteó orquiectomía radical
izquierda. El estudio anatomopatológico reveló, con la tinción de hematoxilina
eosina, enfermedad crónica granulomatosa tuberculoide con células gigantes multinucleadas de
tipo Langhans
y con necrosis de aspecto caseoso que comprometía el parénquima hasta la
albugínea (Figuras 4a y 4b).
Ante un paciente con síntomas
generales, híperpigmentación cutánea y de mucosas,
disminución de peso, síntomas gastrointestinales, astenia e hiponatremia, como
el nuestro, era necesario descartar la insuficiencia suprarrenal primaria.
Nuestra sospecha fue respaldada por los niveles de cortisol y ACTH en sangre
previo al inicio de tratamiento.
Su tratamiento inicial requirió
reposición hidroelectrolítica y corticoterapia de sustitución, y el tratamiento
de la tuberculosis con esquema cuádruple según el protocolo del Programa de
Control de la Tuberculosis.5
El paciente evolucionó
favorablemente y fue dado de alta completamente recuperado.
Figura
2. Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.
DISCUSIÓN
La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más extendida y una de las principales causas de mortalidad de enfermedades infecciosas en todo el mundo. Durante los últimos años, se ha venido informando un aumento de la enfermedad extrapulmonar.6 Rara vez se ha informado de tuberculosis sistémica que causa agrandamiento e insuficiencia suprarrenal. Las principales manifestaciones de la insuficiencia suprarrenal son la hiperpigmentación en el pliegue palmar, nudillos y mucosa bucal, trastornos gastrointestinales asociadas a hiponatremia e hipercalcemia.7
Si bien a nivel mundial se describe a
la adrenalitis autoinmune como la causa más frecuente
de insuficiencia suprarrenal, en países en vías de desarrollo como el nuestro
la tuberculosis es la causa más frecuente.8,9 La tomografía computarizada es la
técnica diagnóstica importante para el estudio de patología suprarrenal por su
alta resolución. El diagnóstico de tuberculosis adrenal usando la tomografía en
asociación con otros análisis de laboratorio y confirmada con el resultado de
la biopsia ha sido descrita.9 En nuestro caso no se pudo confirmar la presencia
de tuberculosis primaria pulmonar ni adrenal, siendo la tomografía el examen
que hizo sospechar nuestro diagnóstico y, después, fue confirmado con la
biopsia testicular. No se realizó biopsia suprarrenal porque las
manifestaciones eran sugerentes de tuberculosis suprarrenal con tuberculosis extraadrenal activa.
Figuras 3a y 3b. TEM abdominal con
contraste: glándula suprarrenal derecha agrandada.
Figuras 4a y 4b. Tejido de testículo
izquierdo. Tinción H-E, aumentos 40x y 400x: áreas de lesión granulomatosa tuberculoide,
células gigantes y necrosis.
La tuberculosis con compromiso
suprarrenal es el resultado de una diseminación hematógena temprana y, a
menudo, se asocia con una infección extraadrenal.10 Así, en un reporte de una
serie autopsias, el 6% de los pacientes con tuberculosis activa tenía evidencia
de infección suprarrenal; además, se hizo hincapié que
cuando la infección
no se circunscribe a las suprarrenales, las manifestaciones extraadrenales más frecuentes son la tuberculosis pulmonar
y genitourinaria.11 Nuestro paciente solo presentó cuadro clínico de compromiso
adrenal y genitourinario.
Las recomendaciones de tratamiento
para la tuberculosis suprarrenal con cepas sensibles a fármacos son similares a
las descritas para la tuberculosis pulmonar en todos los casos. La rifampicina induce las
enzimas hepáticas responsables del metabolismo de
los esteroides, lo que aumenta potencialmente el metabolismo
de los glucocorticoides.12,13
La tuberculosis sigue siendo una de
las principales causas de insuficiencia suprarrenal. La rápida intervención, un
alto índice de sospecha con la filiación y el tratamiento precoz de la
tuberculosis pueden permitir la recuperación de la función suprarrenal. En
conclusión, la tuberculosis sistémica que resulta en insuficiencia suprarrenal
debe considerarse en el escenario clínico adecuado.