Serie de casos
Complicaciones agudas
en adultos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 y 2 ingresados al servicio
de emergencia de un hospital de tercer nivel
Acute complications in adults diagnosed with type 1 and 2 diabetes mellitus
admitted to the emergency department
of a tertiary level hospital
Omar
Fabricio Zanoni Ramos1, Katherine Leslie Marin
Pimentel, Karen Gabriela Luyo Fajardo, Carolina Sarria Arenaza2, Guiliana Mas
Ubillús3
RESUMEN
Objetivo: Describir las
características de las complicaciones agudas de la diabetes en los pacientes
que acuden al servicio de emergencia de un hospital general de tercer nivel.
Material y métodos: Estudio descriptivo y prospectivo en pacientes que acudieron
al servicio de Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL), Lima,
entre septiembre 2019 y marzo 2020, con complicaciones agudas de la diabetes
mellitus. Se registraron las características demográficas, clínicas,
laboratoriales y destino del paciente. Los datos fueron analizados con el
programa STATA 14. Resultados: Ingresaron a la emergencia 22 pacientes con alguna
complicación aguda de la DM. Quince pacientes tenían crisis hiperglucémica y siete
con hipoglicemia. De los pacientes con crisis hiperglicémica,
12 (80%) fueron cetoacidosis y 3 (20%) estado hiperosmolar. El 46,7% presentó diabetes
de diagnóstico reciente. El factor desencadenante más frecuente fue las
infecciones en el 60%. El 50% de pacientes con cetoacidosis tuvo presentación severa.
Conclusión: La cetoacidosis es la complicación aguda más frecuente en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 y el desencadenante más frecuente fueron las infecciones.
Palabras
clave:
diabetes mellitus, hiperglicemia, hipoglicemia, cetoacidosis, estado
hiperosmolar.
ABSTRACT
Objective:To describe the characteristics of acute complications
of diabetes in patients attending the emergency
service of a third- level general hospital. Material
and methods: Descriptive and
prospective study in patients who attended
the Emergency Service of the Arzobispo
Loayza National Hospital (HNAL), Lima, between September 2019 and March 2020,
with acute complications of diabetes mellitus.
The demographic, clinical, laboratory and destination characteristics of the patient
were recorded. Data were analyzed with
the STATA 14 program. Results: 22 patients with some acute
complications of DM were admitted to
the emergency room. Fifteen patients
had hyperglycemic crises and
seven had hypoglycemia. Of the patients with
hyperglycemic crises, 12 (80%) were
ketoacidosis and 3 (20%) were
hyperosmolar. 46,7% had newly diagnosed diabetes.The most
frequent trigger was infections in 60%. 50% of patients with
ketoacidosis had severe presentation. Conclusion: Ketoacidosis is the most
frequent acute complication in patients with type 2 diabetes mellitus type 2 and the most frequent trigger
was infections.
Keywords: diabetes Mellitus, hyperglycemia, hypoglycemia, ketoacidosis, hyperosmolar state.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un
desorden metabólico crónico, multicausal, originado por una secreción
inadecuada de insulina o defecto en la acción de la misma, que altera la
metabolización de macronutrientes. Puede clasificarse en DM tipo 1 (DM1), que
representa el 5-10% de los casos, y DM tipo 2 (DM2) que constituye el 90-95%.
Esta patología puede generar complicaciones agudas que pueden ser precipitadas por
la deshidratación, transgresión alimentaria y efectos farmacológicos1; y, complicaciones
a largo plazo a nivel microvascular y macrovascular.
A nivel mundial, se ha estimado que
463 millones de pacientes, entre 20 a 79 años, padecían DM en el año 2019, y se
espera que para el 2030 esta cifra aumente a 578 millones.2 En nuestro país, la
Federación Internacional de Diabetes (IDF) indicó que 1 385 000 peruanos, entre
20 y 79 años, padecían DM en ese mismo año.2 Esta condición acarrea un alto
gasto económico a largo plazo, por lo que constituye un problema de salud
pública de creciente importancia en nuestro país.
Las complicaciones agudas de la diabetes
son estados de descompensación que aumentan la morbimortalidad en los
diabéticos. Dichas complicaciones pueden ser crisis hiperglucémicas (CH), que
incluyen la cetoacidosis diabética (CAD), estado hiperosmolar (EH) y estado
mixto (EM), o pueden ser no hiperglucémicas, como la hipoglucemia.3
En el Perú, diversos estudios han descrito
las complicaciones causadas por la DM en pacientes de diferentes hospitales del
país. Un estudio prospectivo de 110 pacientes con CH, durante el periodo
2001-2002, demostró que el 49,1% correspondió a CAD, 8% a EH y 46% a EM.4
Asimismo, otro estudio reportó que la CAD fue la complicación aguda más común en
hospitalización.5 Por otro lado, otra serie de pacientes con DM2 y CAD, observó
que el 66% tuvo la forma severa, y los principales factores desencadenantes
fueron la discontinuación del tratamiento (40%) e infecciones (30%).6
Finalmente, respecto a las hipoglucemias, sólo un estudio reportó que fue la
complicación aguda con la tasa más alta de hospitalización (10,6%) en pacientes
con DM2.7 Dado el impacto de la DM y sus complicaciones, es importante
desarrollar estudios actualizados para describir el panorama de las
complicaciones agudas de la diabetes en nuestro medio. Por ello, el objetivo del
presente estudio fue describir las características epidemiológicas, clínicas y
laboratoriales de las principales complicaciones agudas (CAD, EH, EM e
hipoglucemia) en los pacientes con diagnóstico o reciente diagnóstico de DM1 y DM2.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio: se realizó un estudio
descriptivo y prospectivo tipo serie de casos desde septiembre del 2019 a marzo
del 2020.
Participantes: se incluyó a los
pacientes diabéticos o con reciente diagnóstico de diabetes que acudieron al
Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL), Lima, con
el diagnóstico de alguna complicación aguda de la DM (hipoglucemia,
cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar hiperglucémico o estado mixto). En el
caso de hipoglucemia, debió tener el antecedente de DM1 o DM2. Las pacientes
gestantes fueron excluidas de este estudio.
Recolección de datos: se recolectaron datos
sociodemográficos y clínicos de las historias clínicas de los pacientes
mediante una ficha de recolección de datos, desde el 23 de septiembre del 2019
hasta el 14 de marzo del 2020. Previo a la recolección de los datos, se solicitó
el consentimiento informado de los pacientes para la revisión de su historia
clínica. Los datos fueron digitados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2016.
Análisis estadístico: para las
variables cuantitativas se calculó la mediana y el rango intercuartil.
Para las variables cualitativas se calculó los porcentajes y frecuencias. Los
datos fueron ingresados en el programa de STATA 14.
Aspectos éticos: el proyecto de
investigación se llevó a cabo con previa autorización del Comité de Ética de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Oficina de Docencia del HNAL.
RESULTADOS
Se incluyó un total de 22 pacientes,
15 con crisis hiperglucémicas y 7 con hipoglucemia. Los pacientes con crisis
hiperglucémica fueron mayormente mujeres (66,67%, n=10) y la mediana de edad
fue 47 años. La mayoría (80%, n=12) tuvieron CAD y el resto EH. Siete pacientes
(46,67%) presentaron diabetes de reciente diagnóstico, 6 (40%) tenían el
antecedente de DM2 y 2 (13,33%) DM1. Se encontró que todos los pacientes con
DM1 y con DM2 presentaron CAD (ver Tabla 1), mientras que los pacientes con
diabetes de reciente diagnóstico, 4 (57,14%) presentaron CAD y 3 (42,85%) EH.
Respecto a los factores desencadenantes, en 9 (60%) pacientes fue un proceso infeccioso,
en 2 (13,33%) fue la falta de tratamiento y en 1 pancreatitis aguda (6,67%). En
la Tabla 1 también se muestran las características clínicas de los pacientes
con crisis hiperglucémicas. Luego, en base a los resultados de los exámenes de
laboratorio (Tabla 2) se determinó la severidad de la CAD, mostrando que 6
(50%) presentaron un grado severo, 5 (41,67%) moderado y 1 (8,33%) leve. De los
pacientes que presentaron hipoglucemia, la mayoría fueron varones (85,71%, n=6)
y la mediana de la edad y tiempo de enfermedad fue 66 años y 6 horas, respectivamente.
La mediana de glucosa sérica fue 35 mg/dl. Seis pacientes (85,71%) ingresaron al servicio
de emergencia de medicina, mientras que uno (14,29%) ingresó por la Unidad
de Shock Trauma, siendo este último el único fallecido en esta serie. El factor
desencadenante más frecuente fue la no ingesta de alimentos (71,43%). Se
encontró que 5 pacientes utilizaron glibenclamida, 4 metformina y 1 utilizaba insulina.
En la Tabla 3 se describen las características clínicas y laboratoriales de este
grupo de pacientes.
DISCUSIÓN
Se reclutaron 22 pacientes con alguna complicación
aguda de la DM. La complicación más frecuente fue la cetoacidosis diabética
(CAD), seguida de la hipoglucemia y finalmente el estado hiperosmolar. Estos
resultados concuerdan con otros realizados en nuestro medio, donde la CAD fue
la complicación aguda más frecuente.4,8 Esto puede atribuirse a que la CAD
tiene una presentación clínica más sintomática y larvada que la hipoglucemia, las
que muchas veces suelen resolverse de forma ambulatoria. En pacientes con CH, la
mediana de la edad fue 47 años, y la mayoría fue población femenina. En los dos
estudios previos, realizados en el mismo nosocomio, se obtuvieron resultados
muy similares.4,9 Esto puede deberse a que históricamente el HNAL ha sido un
nosocomio donde se atendía principalmente a la población femenina y, actualmente,
todavía cuenta con más salas de hospitalización de mujeres que de varones. Además,
la frecuencia hallada de pacientes con DM1 y DM2 fue similar a la descrita en
el estudio de Manrique y col., donde la mayoría fueron pacientes con DM2.4 Esto
puede explicarse porque en nuestro país la DM1 tiene muy baja prevalencia. Cabe
resaltar que casi la mitad de los pacientes con CH tuvieron diabetes de reciente
diagnóstico, similar al estudio mencionado.4 Además, en este estudio se observó
que el 20% de los pacientes con CH tuvieron una CAD anterior, consistente con
otro estudio.6 Ambos hallazgos pueden deberse a que en nuestro país existe una falta
de cultura de prevención en salud, barreras culturales que desplazan la
medicina convencional por la alternativa, falta de conciencia de enfermedad y
factores económicos que limitan el acceso a los servicios de salud.
Todo esto hace que estos episodios
puedan ocurrir más de una vez.
El factor precipitante más frecuente
de las CH fueron las infecciones, tal y como ha sido descrito en un estudio con
población mexicana.10 La infección predominante en nuestra serie fue la
gastroenterocolitis aguda (GECA), mientras que para dicho estudio fue la
infección del tracto
urinario (ITU). Esto podría explicarse porque la recolección de datos de los
casos se realizó en época de verano, temporada en la cual la GECA es más prevalente.
La falta de tratamiento no fue un desencadenante frecuente, al contrario de un
estudio con población española, donde el tratamiento irregular fue el precipitante
más frecuente.11 En cuanto a los pacientes que presentaron hipoglucemia, se observó
que todos padecían DM2. Si bien la hipoglucemia ocurre más frecuentemente en pacientes
con DM1, como ya se mencionó líneas arriba, en nuestro país hay una mayor
prevalencia de DM2. Cabe mencionar
que la mayoría de pacientes con hipoglucemia usaba
glibenclamida, a diferencia de estudios realizados en España en los que solo el
14,7% y 4,5% respectivamente, utilizaban sulfonilureas.11,12 Esto probablemente
se deba a que en países de primer mundo el uso de estos fármacos es cada vez
menos frecuente, mientras que en nuestro país son brindados por el Estado a los hospitales como
hipoglucemiantes de primera línea, por motivos económicos.3 Adicionalmente al
uso de sulfonilureas, la falta de ingesta alimentaria fue el desencadenante más frecuente en
pacientes con hipoglucemia.
Dentro de las limitaciones del
estudio, cabe recordar que se trata de una serie de casos, por lo que la
comparación con otros resultados es únicamente referencial. No obstante,
consideramos que las fortalezas de este estudio fueron la
actualización de la descripción de las complicaciones agudas de la diabetes en el
HNAL y el tipo de la población estudiada. La población de estudio difiere de la
mayoría de reportes en la literatura dado que se realizó en pacientes que acudieron
al servicio de emergencia, cuyas características pueden variar respecto a los
pacientes con DM que son hospitalizados.
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. Rozman C, Cardellach F. Medicina Interna. 19th ed. Barcelona, España:
Elsevier España; 2020.
2. International
Diabetes Federation. IDF Atlas 9th edition and other resources [Internet]. Bruselas, Bélgica: 2019. [Consultado
el 11 de septiembre de 2021]. URL disponible en: https://www.diabetesatlas. org
3. American
Diabetes Association. 2. Classification
and diagnosis of diabetes: Standards
of Medical Care in Diabetes
2021. Diabetes Care. 2021; 44 (Supl.
1).
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Ramos M, Medina S, Talaverano O, Pinto V, Solís V. Características
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Médica Herediana. 2014; (25):21-25.
5. Ticse R,
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demográficas y epidemiológicas de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
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Médica Herediana. 2014; (25): 5-12.
6. Pinto ME,
Villena JE, Villena AE. Diabetic ketoacidosis
in Peruvian patients with type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract. 2008; 14(4): 442–6.