Reporte de caso
Glomerulopatía colapsante secundaria a infección por SARS-CoV-2.
Collapsing
glomerulopathy secondary to SARS-CoV-2 infection.
DOI: https://doi.org/10.36393/spmi.v35i2.667
Max Caballero-Linares
Servicio de Nefrología. Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren- EsSalud, Bellavista, Callao, Perú.
Julia Sumire- Umeres
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud, Lima, Perú.
Carlo Espino-Graña
Servicio de Medicina Interna. Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - EsSalud, Bellavista, Callao, Perú.
RESUMEN
Varón de 36 años con antecedente de neumonía moderada por SARS-CoV-2 tres meses antes, presentó Síndrome nefrótico con compromiso de la función renal, donde el diagnóstico histopatológico fue compatible con glomerulopatía colapsante y, en la microscopía electrónica del tejido renal, dio resultado positivo para el anticuerpo contra la nucleocápside del SARS-COV-2 MA5-35943. Refractario al tratamiento con prednisona, se logró la remisión de la proteinuria cuando se le trató con tacrolimus.
Se enfatiza que la infección por SARS-CoV-2 puede generar compromiso renal por diferentes mecanismos patológicos.
Palabras claves: síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda, glomerulopatía, SARS-CoV-2, COVID-19, prednisona, tacrolimus.
ABSTRACT
A 36-year-old male with a history of moderate SARS-CoV-2 pneumonia three months earlier presented nephrotic syndrome with compromised renal function, where the histopathological diagnosis was compatible with collapsing glomerulopathy and, in electron microscopy of renal tissue, tested positive for the antibody against the nucleocapsid of SARS-COV-2 MA5-35943. Refractory to treatment with prednisone, remission of proteinuria was achieved when treated with tacrolimus. It is emphasized that SARS-CoV-2 infection can generate renal involvement by different pathological mechanisms.
Keywords: nephrotic syndrome, acute renal failure, glomerulopathy, SARS-CoV-2, COVID-19, prednisone, tacrolimus.
INTRODUCCIÓN
La COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el SARS-CoV-2, un coronavirus responsable de 191 281 182 infectados en el mundo y 4 112 538 de fallecidos a julio del 2021, donde la región de las Américas representó 39% del total de casos confirmados y 48% del total de defunciones.1 Aunque los pulmones son los órganos más afectados, el compromiso renal es frecuente, evidenciando proteinuria, hematuria o falla renal en 75,5% de pacientes con COVID-19 e influye en su mortalidad, aumentándola hasta el 11,2%. Además, la proteinuria y falla renal se hacen más frecuentes a medida que la neumonía COVID es más severa. 2,3
Varios mecanismos estarían involucrados en el daño renal, por acción directa del virus contra el tejido renal o indirectamente por liberación de mediadores inflamatorios como las citoquinas, activación de complemento o hipercoagulabilidad y trombosis.4
Se reporta el caso de un paciente con proteinuria y falla renal atribuidos a una podocitopatía en un paciente con el antecedente de haber tenido neumonía moderada por COVID-19.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 36 años, que tres meses antes fue hospitalizado en una clínica privada por neumonía moderada, con tomografía de tórax con hallazgos sugestivos de neumonía atípica de probable etiología viral, categoría CO-RADS 5, y estudio de hisopado nasofaríngeo con PCR-RT positivo para SARS-CoV-2. Estuvo hospitalizado por dos semanas, con requerimiento de oxígeno, no necesitó ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, evolucionó favorablemente y fue dado de alta sin complicaciones.
Dos semanas después, el paciente acudió con edema en miembros inferiores, progresivo y ascendente, dolor abdominal difuso y reducción de diuresis, presentó hiporexia, náuseas y vómitos, motivos por los cuales acudió al Servicio de Emergencia. El examen físico evidenció un paciente en anasarca; peso 98,5 kg, presión arterial 153/96 mm Hg, frecuencia cardiaca 95 latidos/min, frecuencia respiratoria 22 excursiones/min. Disminución del murmullo vesicular en la base de hemitórax derecho. Cardiovascular sin alteraciones. Abdomen distendido, algo tenso, leve dolor a la palpación superficial. Neurológico, despierto y orientado, sin signos de focalización.
Mostró los resultados de exámenes realizados de forma particular. Examen de orina: proteínas 3+, cilindros granulosos; creatinina 1,82 mg/dl (creatinina basal tres meses 0,73 mg/dl); proteinuria en 24 horas 48,78 gramos; proteínas totales 3,6 gr/dl, albúmina 1,51 gr/dl; serología VIH no reactiva; ANA, ANCAc, ANCAp, antiDNA de doble cadena, negativos; TSH 36 µUI/ml, T4 libre 0,96 nmol/L, T3 libre 1,54 pmol/L.
El paciente fue c catalogado como síndrome nefrótico con compromiso de la función renal, falla renal aguda KDIGO 3, hipertensión arterial secundaria e hipotiroidismo primario de reciente diagnóstico.
Luego de admitido el paciente en el Servicio de Medicina Interna, se obtuvo los siguientes resultados: proteínas totales 3.,27 gr/dl, albumina 1,25 gr/dl; colesterol 1 046 mg/dl, LDL-colesterol 890 mg/dl, triglicéridos 536 mg/ dl; dímero D 4,3 mg/dl. proteinuria en 24h 13,94 gr con 600 cc de diuresis. Serología para VIH, hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV), sífilis, virus Epstein Barr (EBV), citomegalovirus (CMV) y HTLV I - II no reactivos. Anticuerpos ANA, ANCA c, ANCA p, ENA y antiDNA de doble cadena negativos. Complemento C3 normal. Autoanticuerpos antimicrosomal y antitiroglobulina negativos. Bence Jones en orina negativa. Ecografía renal: ambos riñones de tamaño conservado.
Se evidenció mayor compromiso de la función renal, con creatinina 2,84 mg/dl y diuresis en 24 horas de 560 cc. Cuatro días después, creatinina en 3,14 mg/dl, con 650 cc de diuresis. Ante evidente sobrecarga hídrica y baja diuresis fue evaluado por el Servicio Nefrología que indicó hemodiálisis.
A su ingreso, el paciente fue tratado con diurético y albúmina endovenosa, antihipertensivo, trombo profilaxis, estatinas y hormona tiroidea. La anasarca y mayor uremia requirieron hemodiálisis previa a la biopsia renal, a la vez que se completó el estudio de causas de proteinuria. A los 10 días, se realizó la biopsia renal, sin complicaciones y se inició tratamiento con prednisona a 1 mg/kg.
Diagnóstico histopatológico: se evaluaron tres fragmentos de tejido renal, con 59 glomérulos, varios de ellos con colapso segmentario de capilares, hipertrofia e hiperplasia de podocitos, ninguno globalmente esclerosado.
Figura 1. Tinción PAS. Glomérulo
con colapso segmentario de capilares, hipertrofia e hiperplasia de podocitos.
Figura 2.
Pseudocreciente. Expresión de panqueratina en
podocitos, al igual que en el epitelio tubular, que hace de control interno
(cromógeno: marrón).
Figura 3. Pseudocreciente. Vimentina con
expresión en los podocitos.
La inmunofluorescencia para IgG, IgM, IgA y C3 fue negativa. En la microscopía electrónica no se evidenció partículas virales, pero sí el borramiento difuso de los procesos pedicelares. El estudio con FISH es negativo, lo cual no confirma ni niega la presencia del virus en el tejido. Para hacer el diagnóstico de la glomerulopatía colapsante basta un glomérulo que tenga colapso de capilares con hiperplasia e hipertrofia de podocitos. La inmunohistoquímica corrobora la desdiferenciación del podocito que ha perdido la expresión del podocito del adulto para expresar marcadores propios de la etapa fetal.
La glomerulopatía colapsante forma parte del grupo de podocitopatías, caracterizada desde el punto de vista histológico por el colapso de las luces de capilares y la hipertrofia e hiperplasia de podocitos “pseudo crecientes” (Figuras 1-3). Esta glomerulopatía parece ser la consecuencia de la “desdiferenciación del fenotipo de los podocitos”, los cuales expresan marcadores fetales; así tenemos que WT1, que se expresa durante la glomerulogénesis, vuelve a expresare en la colapsante, y es el factor de transcripción que inhibe la proliferación celular (Figura 4), lo cual se refuerza con la expresión del Ki 67, un factor de proliferación celular (Figura 5).
La expresión de panqueratina confirma que las células que proliferan son podocitos, que expresan además vimentina (Figura 2).
Figura 4. Pseudocreciente.WT1
tinción nuclear en podocitos.
Figura 5. Pseudocreciente. Expresión de Ki 67 en
los núcleos de los podocitos.
Tabla 1. Valores de creatinina y
proteinuria de 24 horas en glomerulonefritis colapsante.
Diagnóstico: Glomerulopatía colapsante. Injuria renal aguda.
La muestra fue enviada al Departamento de Patología de la University Health Network, Canadá, y en el tejido renal dio resultado positivo para el anticuerpo contra la nucleocápside del SARS-COV-2 MA5-35943.
Tras inicio de hemodiálisis con ultrafiltrado, diurético en infusión más albumina humana endovenosa y corticoterapia (prednisona 1 mg/kg), se evidenció una disminución progresiva de azoados, proteinuria y peso, además mejoría de diuresis. Previo al alta, con dos semanas de tratamiento con prednisona, se obtuvieron los siguientes resultados: creatinina 1,33 mg/dl, proteinuria en 3,4 gr/24h, con diuresis de 2 300 cc, peso al alta 78 kg. Salió de alta con diurético vía oral, antihipertensivo, estatina y hormona tiroidea.
Durante las siguientes semanas, el paciente cursó asintomático, con mejoría de la función renal, pero persistencia de proteinuria en rango nefrótico. A las diez semanas de tratamiento, proteinuria en 5,69gr/24h y creatinina en 0,86mg/dl, por lo que se decidió suspender la prednisona e iniciar tacrolimus a 0,06mg/kg/día buscando niveles en sangre de 5 a 8 ng/dl.
El tratamiento con tacrolimus fue bien tolerado, no se presentaron complicaciones y el paciente ha continuado asintomático y, lo más importante, ha presentado remisión completa de la proteinuria. El paciente se encuentra en buen estado general y se plantea continuar con tacrolimus hasta completar un año de tratamiento.
La evolución de los resultados del tratamiento con prednisona y tacrolimus se muestran en la tabla 1.
DISCUSIÓN
COVID-19 es una enfermedad emergente causada
por el SARS CoV 2, su presentación clínica varia
desde ser asintomático o tener síntomas similares a un resfrío común
