ABSTRACT
Recently, in our country, chemical castration has called the attention of
politicians once again as a
possible measure to reduce rape and sexual abuse of
childs. Chemical castration,
a therapy mediated by pharmacological treatment, has been used for 50 years
in some countries against those sentenced
for sexual crimes. Chemical
castration reduces androgen
levels but it is reversible after the end of
the therapy. Androgens, particularly testosterone, can modulate almost all aspects
of sexual behavior thanks to the
wide distribution of their receptors
throughout the brain. Therefore, it is expected
that androgen reduction through chemical castration can reverse atypical and aggressive sexual behaviors that are exacerbated in paraphilias, such as pedophilia. The most common
medications used in chemical castration to treat paraphilic
disorders are synthetic steroid analogs, gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonists,
and GnRH analogs (agonists).
Each drug uses a different mechanism of action and has different effects on the physiological
and psychological characteristics
of paraphilic disorders. In general, the amount and quality of research with
these drugs is limited and not enough to
support their use. In addition, there are various ethical, legal and logistical complications that should be considered before applying chemical castration. Rather, mental health promotion programs should be developed for people
with paraphilia where they can be treated anonymously to avoid criminal behavior.
Keywords: testosterone, androgens, pedophilia, paraphilic disorders, castration.
INTRODUCCIÓN
Desde hace 50 años, la castración química ha
sido utilizada para sujetos que cometen delitos sexuales como la violación.1
En nuestro país, recientemente ha vuelto a llamar la atención de los políticos
debido al preocupante aumento de casos
de abuso sexual
de menores y a su posible
aplicación para los sentenciados por este delito.
Este intento de legislar para aprobar el uso de la castración química en violadores no es nuevo;
así en 2017 se presentó al Congreso de la República el proyecto de ley 2629/2017- CR que modifica los artículos 28° y 173° del Código
Penal. Luego de muchas discusiones se aprobó el 3 de agosto de 2018 la Ley 30838
“Ley que modifica
el Código Penal
y el Código de Ejecución
Penal para fortalecer la prevención y sanción de los delitos contra la libertad
e indemnidad sexuales.
Esta Ley no aborda taxativamente la “castración química”; más bien, en el Artículo 178-A
titulado: “Tratamiento terapéutico”
dice que “el condenado a pena
privativa de libertad efectiva por los
delitos comprendidos en este
capítulo, previo examen médico y psicológico que determine su aplicación, será
sometido a un tratamiento terapéutico a fin de facilitar su readaptación social”.
Un reporte de 2018 del Instituto Nacional de
Salud, ya establecía la baja calidad de la evidencia científica, los efectos colaterales de la castración química y si, en caso se
requiera de tratamiento, se recomendaba el uso de análogos
de GnRH para casos de parafilia severa con riesgo de agresión sexual o que no
hayan respondido al tratamiento con antiandrógenos esteroidales.2
El actual proyecto
de Ley 1761 enviado por el Ejecutivo al Congreso de la
República del Perú el 21 de abril de 2022 propone que “el juez o la jueza
imponga como pena
accesoria contra los violadores la castración química o tratamiento
médico especializado para la reducción de la libido
sexual del condenado, el cual será ejecutado una vez cumplido su tiempo
en prisión. El juez o jueza solicitará anualmente el informe de la junta médica correspondiente con la
evaluación física y mental del condenado para que este órgano jurisdiccional evalúe la continuidad de la aplicación del tratamiento médico o
castración química”.3
La castración química se caracteriza por ser
mediada por tratamiento médico farmacológico; sin embargo, es reversible al
suspenderse su administración, a diferencia de
la castración quirúrgica. Ambos tipos de castración dan lugar a un mismo resultado: la
reducción de los niveles de
andrógenos.
Los andrógenos gracias a una amplia
distribución de sus receptores en todo el cerebro y sus numerosos
mecanismos demuestran que pueden modular casi todos los aspectos del comportamiento sexual, es decir,
no solo las funciones
autónomas, sino también los aspectos emocionales, motivacionales y cognitivos.
Además, la testosterona participa en los procesos excitatorios e inhibitorios de
las funciones sexuales modulando la actividad de los sistemas de neurotransmisores
principalmente dopaminérgicos.4
La testosterona también
es responsable del
comportamiento agresivo 5 y de la erección 4. La testosterona es igualmente
responsable de la erección. Sobre esta base se espera que la reducción de andrógenos pueda
conducir a revertir
estas conductas, que en caso de las parafilias se encuentran
exageradamente exacerbadas. Igualmente se espera que disminuya las recidivas; sin embargo, la literatura donde el recidivismo es el outcome
primario es escasa, poco convincente y la mayoría son de hace 20 años.6,7
TRASTORNOS
PARAFÍLICOS Y ANDRÓGENOS
Los trastornos parafílicos se caracterizan
por intereses sexuales atípicos, fantasías
y comportamientos que son subjetivamente angustiantes para los pacientes o
representan un riesgo
de daño a los demás.
Dicho esto, por su propia
naturaleza, algunos trastornos parafílicos pueden predisponer a un individuo
a cometer delitos
sexuales.
La pedofilia es una parafilia caracterizada por comportamientos, impulsos o fantasías
sexuales que son intensos y recurrentes y que involucran a los niños. Esta
desviación sexual a menudo está vinculada a la angustia personal, a una alteración significativa de la vida personal, familiar, profesional y social.
La pedofilia y las perversiones asociadas con ella son
delitos penados por la ley.8
Recientemente, sin embargo, la Clasificación Internacional
de Enfermedades (11ª ed.; ICD-11) incluyó el trastorno de comportamiento
sexual compulsivo como un trastorno de control de impulsos. Las categorías diagnósticas que incluyan a los síntomas del comportamiento
sexual compulsivo, adictivo, impulsivo
o fuera de control han sido omitido de las nosologías de
trastornos mentales durante varias
décadas. Las personas que sufren de trastorno de comportamiento sexual
compulsivo experimentan un deterioro
o angustia significativos debido a la falta de control de los pensamientos e
impulsos sexuales que resultan en un comportamiento sexual repetitivo.8
Un estudio interesante ha mostrado que
aquellos que han cometido delito
sexual infantil presentan signos de exposición prenatal elevada a andrógenos en comparación con los pedófilos y con los
controles que no han cometido delito
sexual.10 La testosterona para actuar debe unirse a su receptor
(RA). Se ha demostrado, que el estado de metilación del gen del receptor de
andrógenos también fue mayor en los delincuentes sexuales infantiles, y ello se asoció a una mayor actividad
androgénica.10 En particular,
los marcadores de androgenización prenatal y el estado de metilación del gen
receptor de andrógenos se correlacionaron con el número total de delitos
sexuales cometidos.10
Desde el punto de vista fisiopatológico, se
ha sugerido, en base a la investigación por imágenes, que los cambios estructurales y
funcionales en la
pedofilia aparecen en su mayor parte en las regiones del
cerebro también involucradas en las funciones sexuales.11,12 Además
de la testosterona, también se alteran algunos otros parámetros
endocrinológicos y neuroquímicos en los pedófilos y abusadores de niños; estos cambios incluyen la función hipotalámico-hipofisaria, los
niveles de prolactina y las funciones
dopaminérgicas o serotoninérgicas.11
USOS
DE LA CASTRACIÓN QUÍMICA
Dado que las parafilias representan un
riesgo para los demás, el tener un
tratamiento biológico de los trastornos parafílicos es de suma importancia tanto para la psiquiatría
como para la sociedad en general.
Los agentes farmacológicos comúnmente
utilizados para tratar trastornos
parafílicos son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los
análogos esteroideos sintéticos, los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y los análogos de
la GnRH (agonistas). Cada medicamento utiliza un mecanismo de acción diferente
y tiene diferentes efectos sobre las características
fisiológicas y psicológicas de los trastornos
parafílicos (Figura 1).
En general, la calidad de las
investigaciones con estos medicamentos
es bastante limitada como para apoyar su
uso.13 La mayoría de los estudios que examinan la terapia antiandrogénica en
pacientes parafílicos y delincuentes sexuales
fueron informes de casos, o estudios
observacionales o abiertos, y muchos no incluyeron grupos
de control adecuados.
Solo se han publicado unos pocos estudios
doble ciego controlados con placebo con resultados inconsistentes con respecto a los efectos del
tratamiento.11
Cabe recalcar que la castración química no
solo puede utilizarse con el propósito de reducir el deseo sexual y la
agresividad; así, actualmente está siendo muy utilizada para producir cese del
crecimiento y regresión del cáncer de próstata.14 Ello también ha
servido para demostrar diversos efectos colaterales entre ellos el
cardiovascular, osteoporosis, anemia, infertilidad; y, se ha demostrado que los antagonistas de la GnRH tienen un menor riesgo de
eventos cardiovasculares relacionados con el tratamiento en comparación con los
agonistas de la GnRH.15
CASTRACIÓN
QUÍMICA PARA ABUSO SEXUAL
Y LEGISLACIÓN
La legislación internacional tiene como
objetivo principal defender la infancia, pero no prevé el tratamiento
obligatorio.1 A pesar de un gran número de estudios, la eficiencia de la castración química con
el objetivo de reducir el deseo
sexual y reducir el riesgo de reincidencia todavía está en debate. Los
meta-análisis y las revisiones sistemáticas
informan solo efectos
moderados y, a menudo, mutuamente inconsistentes.2
Algunos de los medicamentos más usados para
este propósito son el acetato de leuprolide (análogo de GnRH),
la medroxiprogesterona y el acetato de ciproterona. El leuprolide
ha demostrado tener una inhibición de testosterona más potente que estos dos
últimos y ha demostrado ser efectivo
en pacientes que no respondieron al tratamiento con ciproterona.2
Más recientemente se ha analizado el uso de antagonistas de GnRH como el acetato de degarelix.16 Las
opiniones actuales sobre la castración química para la pedofilia son
discordantes. Algunas encuestas confirman que la terapia
reduce los pensamientos
y fantasías sexuales, especialmente en la reincidencia. Por otro lado,
algunos autores informan que la castración química no modifica la personalidad
del pedófilo.1
Una revisión de la literatura publicada
durante diez años, entre 1973 y 1983, revela una clara caída en el número de publicaciones sobre el tratamiento de
las desviaciones sexuales con antiandrógenos.17 En ese periodo se ha
publicado un estudio doble ciego, y sugieren que el acetato de ciproterona, que
actúa reduciendo los niveles de GnRH
y también antagonizando el receptor de andrógenos
(AR), reduce el apetito sexual en los hombres y también que este efecto es
reversible.17 La necesidad de combinar el tratamiento con
antiandrógenos con medidas psicoterapéuticas ha sido generalmente reconocida.
A la fecha de esta revisión en 1983 no era posible dar una respuesta satisfactoria a preguntas esenciales, como el rango de indicación, la duración del tratamiento con la preparación en discusión, el número de recaídas después de suspender la administración.17 Por otro lado, la medroxiprogesterona se puede utilizar para disminuir los impulsos y fantasías eróticas inaceptables, con la intención de aumentar el autocontrol.18
Figura 1: Sitios de
acción de los fármacos más utilizados en la castración química y relación de
los andrógenos con el comportamiento sexual y las conductas agresivas.
